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警醒:因没注意 PCT 异常导致医疗事故,12名医护被处分,医院赔偿 51 万 ...

归去来兮 2024-2-28 05:07 PM 538人围观 杂谈


案例 1
01
出生 6 个月的婴儿,因右眼周红肿、高热就诊,门诊查血常规白细胞低于正常,以「右眼眼眶蜂窝组织炎」收入眼科病房,给予常规抗感染及对症治疗,且未及时观察患儿病情变化,患儿入院第二天后死亡,死因为脓毒症(sepsis)。
案例 2
02
患者男性,30 岁,因「腹部胀痛伴恶心、呕吐 2 天,休克 3 小时」收入 ICU,入 ICU 时:T 40.4 ℃,HR 160 bpm,BP 50/30 mmHg,SpO2 测不出昏迷,间断肢体抽搐,双瞳孔散大,直径 6 mm,对光反射消失,无尿,肢端紫绀明显,全身多处皮肤花斑。血常规:WBC 11.0 G/L,N 77%,Hb 166 g/L。血淀粉酶:317 U/L,脂肪酶 339 U/L。血气:pH 7.275,PaO2 51 mmHg,Lac 5.6 mmol/L,BE -4.9 mmol/L;PCT > 100 ng/mL。

患者被诊断为重症急性胰腺炎,合并有脓毒性休克、ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、急性肝功能不全。患者入院后即开始禁食、行胃肠减压、改善微循环、大量液体复苏、全肠外营养等相关治疗,在抗菌药物方面,考虑患者高热且 PCT 值极高,予使用广谱抗菌药美罗培南联合氟康唑经验性抗感染治疗。很快痰及腹水中均可培养出院内感染细菌(鮑曼不动杆菌,铜绿假单胞菌)。在后续 5 天里,患者的 PCT 明显逐渐降低。


对比两案例,案例一中医生根据患儿白细胞不高,误判为一般的局部感染,未能及时识别脓毒症及其危险性,未监测病情,耽误了治疗,造成医疗事故。由于患者死亡,患者家属将医院和医生告上法庭,被定性为医疗事故,12 名医护及管理人员受到严厉处分,医院向家属赔偿 51 万元;

案例二中患者诊断为重症急性胰腺炎,早期 PCT 水平极高,不但提示感染,也与多脏器衰竭及病情的严重程度正相关,根据 PCT 结果不断调整抗菌药物使用,及时有效的遏制住了患者的病情。

由此可见,PCT 在细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估均起到非常重要的作用。那么,PCT 还有哪些临床意义?今天一起来解读一下吧~

 1
PCT 在脓毒症中的应用

01 脓毒症的诊断和鉴别诊断

脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎性反应综合征。PCT 是脓毒症特异性的标志物,正常值是 < 0.1 ng/mL(超过 95% 的健康观察者的 PCT 水平在此范围),在严重细菌感染早期(2 ~ 3 h 后)PCT 即可升高

脓毒症患者的 PCT 水平明显高于非脓毒症患者,且 PCT 升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症,建议立刻检查 PCT。

目前 PCT 诊断脓毒症的界值水平为 > 0.5 ng/mL,即 PCT 升高了 10 倍。当 PCT 质量浓度从 0.5 ng/mL 上升超过 2 ng/mL 时,严重细菌感染或脓毒症的发生率增高;当 PCT 水平超过 2 ng/mL 甚至大于 10 ng/mL 时,脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性概率超过 90%。

02 脓毒性休克早期的诊断

各类休克临床表现基本一致,但其病因不同,治疗方法和预后截然不同,许多患者血培养阴性找不到感染灶,难以早期确定是否为脓毒性休克,PCT 检测方法快速,具有较高的灵敏性和特异性,能早期诊断脓毒性休克,从而指导临床治疗并合理使用抗生素。

相关研究表明,根据 PCT 检测结果对抗生素治疗进行了指导,即 PCT 连续 3 d 下降超过 50% 后停用抗生素治疗,并获得良好疗效,同时也可有不用或少用高档抗生素的病例。由此可见,PCT 对脓毒性休克早期诊断及后续治疗有重要的价值。

03 评估脓毒症病情进展情况

PCT 与脓毒症的病情严重程度相关,动态检测其水平可判断病情进展情况及评估治疗效果。

PCT 持续升高提示感染加重或治疗失败,PCT 降低可以视为感染好转和治疗成功。初始 PCT 水平绝对值的预后意义有限,即使初始的 PCT 水平非常高,经过正确的治疗后 PCT 迅速下降,预后也较好。因而 PCT 的变化趋势对于预后的判断更为重要。

 2
PCT 在各种常见感染性疾病中的应用

01 呼吸系统感染

呼吸系统感染性疾病常由细菌、真菌、病毒、寄生虫等引起,临床上将呼吸系统感染分为非细菌感染和细菌感染两种类型,但一些患者的症状不典型,容易漏诊或误诊,延误治疗时机。

PCT 在细菌性感染疾病诊断中,其敏感性和特异性均高于 WBC 计数和 hsCRP 水平的检测,且可用于早期诊断指标。

但不是所有的细菌性肺炎患者 PCT 水平都增高,约 50%的细菌性肺炎患者 PCT < 0.5 ng/mL。28%的细菌性肺炎患者 PCT < 0.1 ng/mL,因此 PCT 正常或轻度增高也不能排除细菌性肺炎。此外,对于病毒感染引起的呼吸系统疾病,PCT 水平升高不明显。

02 细菌感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是心瓣膜或心室壁内膜的炎症,由细菌、真菌和其他微生物如病毒、衣原体属、立克次体等直接感染引起,病死率高达 10% ~ 20%。

细菌性心内膜炎初期症状没有特异性,但是 PCT 水平可能增高。对于存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者,如果 PCT 水平增高,需要考虑细菌性心内膜炎的可能。

03 细菌性脑膜炎

脑膜炎是小儿神经系统中最常见的感染性疾病,常见的主要是细菌及病毒,其中细菌性脑膜炎通常会导致更加严重的情况或并发症。由于早期细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床表现相似,诊断及鉴别较为困难。

当临床中因为各种原因不能及时进行脑脊液检查时,血清 PCT 检测在小儿细菌性和病毒性脑膜炎的鉴别诊断中有重要意义。PCT 在两组(细菌性脑膜炎组和病毒性脑膜炎组)患儿的血清水平差异显著,细菌组患儿的 PCT 水平均高于病毒组和对照组,且差异均有统计学意义。

图源:文献截图

04 除细菌性感染外的其他疾病

血清 PCT 水平在病毒感染、局部组织感染、器官移植后排斥反应、慢性非特异性炎症、自身免疫性疾病以及病毒感染等疾病患者中,其水平明显升高或上升程度不明显,一定程度上有助于鉴别诊断相关疾病。

 3
动态监测 PCT,及时提供预后信息

PCT 的半衰期为 24 h 左右,最初升高后,PCT 值的下降取决于其在血浆中的衰减和新生成的 PCT 间的平衡,当感染控制后,PCT 很快下降至 0.1 ng/mL 以下,故动态监测 PCT 可判断感染患者病情进展和预后,帮助制定有效的治疗方案。

PCT 还可作为反映脓毒症患者的病情严重程度及预后的指标之一;同时,PCT 水平和多器官功能障碍综合征(MODS)严重程度相关,对患者发生器官功能衰竭的风险有较好的评估价值,而 MODS 的发生与死亡密切相关。

有学者对脓毒症好转组与死亡组血 PCT 水平动态变化进行分析,发现死亡组第 1、3、7 天的 PCT 均大于好转组对应数值(P < 0.05),好转组第 7 天的 PCT 值明显下降,而死亡组则持续维持高水平。因此,脓毒症患者 PCT 持续处于较高水平,提示患者感染未得到有效控制,应及时调整治疗方案以改善脓毒症患者的预后,提高存活率。由此可见动态监测 PCT 水平在预测重症感染的严重程度和预测预后方面均有一定的临床价值。

图源:文献截图

综上所述,对于脓毒症等感染性疾病,动态监测 PCT 水平具有重要意义。PCT 的浓度与病情严重程度正相关,并随炎症的好转和病情的缓解而逐步降至正常,而且可以指导临床抗生素用药管理,是一种极为关键的反应细菌感染的指标。

你有遇到过相关病例吗?欢迎分享~


参考文献:
[1] 周小洁,陈洁,陈水洁,等。动态监测 PCT、DIC 评分及 APACHE Ⅱ 评分在脓毒症预后评估中的应用 [J]. 医学研究杂志,2014, 43 (11):4.
[2] 沈清清,罗焱梅。血清降钙素原及 C 反应蛋白检验在呼吸系统感染患者治疗中的临床价值 [J]. 医疗装备,2019 (9):2.
[3] 黄祖珍,罗小波。血浆降钙素原 (PCT) 测定对脓毒性休克早期诊断的价值 [J]. 中国当代医药,2009.
[4] 汪涛,刘波,邓向海,等。血清 PCT 在小儿细菌性和病毒性脑膜炎鉴别诊断中的应用 [J]. 中国妇幼健康研究,2017, 28 (9):3.

来源: 丁香园检验时间 | 作者:蓝凌
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