教学查房是临床实践教学工作的一种基本教学方式，也是培养医务人员临床思维能力的有效途径。常规临床教学查房是在指导教师的组织下，以学生为主体，围绕真实临床病例进行，以培养住院医师临床诊治、临床思维、职业素养等胜任力为目标的综合性实践教学活动。
检验医学科未设立床位，一般不直接与临床患者接触，故教学查房一直是一个培养难点。北京中医药大学孙思邈医院检验医学教研基地通过对教学查房内涵的深度剖析，分析检验医学教学查房的现状，探索符合自身实际和特色的检验医学教学查房模式并付诸于实践，推行“检验科对外联合式教学查房”。本文详细介绍“检验科对外联合式教学查房”的标准化过程和考核指标，以提升检验医学教研基地规范化培训教学查房的质量，推进持续深入开展。教学查房在医师规范化培训中起着举足轻重的作用，是整个教学体系中重要的环节之一。临床医学教学查房是指临床带教老师以真实病例为教授内容，通过问诊、体格检查、病例病史等资料，与学生展开病例讨论，并向其介绍当前疾病和学科新进展的教学活动。目的在于通过教学查房对医学生言传身教，同时培养医学生与患者交流的技巧，有助于减少医患矛盾，也加强医学生对查体基本功的学习，解决医学生临床思维能力比较薄弱、不能熟练规范地进行临床操作等问题。但是，对于检验医学这样一个未设立床位的专业，医学生规范化培训中教学查房该如何进行，这一问题在很长一段时间困扰着各家。不与临床患者直接接触的工作特殊性似乎给检验医学的教学查房活动制造了一道不可逾越的障碍。北京中医药大学孙思邈医院检验医学教研基地不断探索，力求寻找适合我们检验医学专业的教学查房模式及考核细则。检验医学教学查房的实践意义体现在多方面。随着检验医学诊断技术快速发展，流水线仪器逐渐替代了检验科的劳动密集型工作，我们也要将“以样本为中心”的理念转变为“以患者/临床为中心”，加强检验与临床的沟通。通过教学查房中的病例，增强学生对理论知识的理解、掌握及应用能力，并提高他们的实际操作技能。还增强了学生的临床思维能力、独立解决问题的能力和团队协作能力。同时，也提高了学生的沟通技巧和人文素养，为将来成为合格的医师奠定了基础。教学查房的培养目标主要包括：增强学生对基础理论知识的理解和掌握；通过实际操作技能的培训，使学生的技能水平得到提高；提高学生的临床思维能力和独立解决问题的能力。在教学查房活动中，我们结合检验医学专业特点和参与临床诊疗的方式等因素，将检验医学教学查房的形式分为以下两种：检验科内的单一式教学查房（以检验结果为切入点式教学查房）和检验科对外联合式教学查房（多学科联合教学查房）。检验科内的单一式教学查房（以检验结果为切入点式教学查房）查房主要围绕检验范围内的内容进行，以检验报告为切入点，寻找分析引起该实验结果异常的真实原因，如项目的检测原理、影响因素、临床意义、对诊断和治疗监测的作用等，不涉及太多临床信息。多学科参与，从标本检验报告单入手，提高检验人实际工作运用能力。通过结合患者大病历中表述的体格检查、病历病史等资料，展开病例讨论，介绍当前检验医学疾病诊断要点和检验学科新进展的教学活动。其宗旨在于从患者检验结果入手，分析标本传输出的信息，再结合患者体征、病史等来分析患者病情，从而得出诊断。目的在于加强检验者的临床思维与临床信息关联能力，以及临床医生的检验医学思维能力。我们认为检验医学对外联合式教学查房的方式较为接近理想模式，下面进行具体阐述，病例选择的是糖尿病诊断相关案例。本次查房选择从几个OGTT实验与C肽、胰岛素实验的联合检验结果入手进行，所有参与人员均在一周前准备完成。主持老师、汇报学员、其他参与讨论的学员、高年资点评老师、患者所在科室医师、其他与该疾病相关科室医师。选择适合检验科教学查房的有价值的病例，此次教学选用了糖尿病诊断相关案例。提前查看患者病例，通过查找患者临床表现和现有实验室结果、查询学习教材、查阅文献等方式提前做好教学查房准备，并制作汇报PPT。必要时可与临床沟通；经过患者同意后，可与患者沟通了解病情。在糖尿病诊断中C肽、胰岛素的应用，糖尿病的分型诊断。汇报学员汇报内容：根据患者体征、体格检查、病史采集等信息进行检验单初步分析、汇报。对以上实验室检查结果给予解读；讲解相关检验医学基础知识；回顾完成检验结果检测的过程，包括质量控制、检测基本方法和技术、生物安全等；联系患者其他检查，分析患者疾病诊断；提出进一步实验室检测的思路，总结知识点；归纳疾病的实验室诊断路径，帮助掌握相关检测结果解释的逻辑；进行目前涉及知识点的最新进展和热点的拓展。学员从以下几组数据入手，对临床中几种情况举例分析：
该患者糖耐量试验提示为典型临床糖尿病患者（空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2小时血糖≥11.1mmol/L）；空腹血清胰岛素及C肽低于正常水平。
该患者糖耐量试验正常；空腹血清胰岛素、C肽水平升高，服糖后峰值正常，但峰值延迟（高峰出现在2小时之后或3小时）。
该患者糖耐量试验正常；空腹胰岛素、C肽升高，峰值及达峰时间正常，表明存在空腹胰岛素抵抗，多见于超重和肥胖者。治疗上应给予生活方式干预、饮食运动指导，积极减轻体重为主。
该患者糖耐量降低，2小时血糖大于等于7.8mmol/L、小于11.1mmol/L；空腹胰岛素、C肽水平升高，峰值正常，但达峰时间延迟，且3小时仍为较高水平，没有回落到空腹水平，存在胰岛素抵抗，此亦为糖尿病前期，如果不积极进行干预，可能会逐渐进展为临床糖尿病。
该患者空腹胰岛素、C肽水平升高，口服糖水后峰值及达峰时间正常，代表胰腺仍敏感，但2小时血糖大于11.1mmol/L，糖耐量提示为2型糖尿病，此为胰岛功能仍正常的2型糖尿病，此型患者应用磺脲类等胰岛素促泌剂治疗效果较好。
此类患者空腹胰岛素、C肽水平可以正常、偏高或偏低，服糖后释放曲线上升迟缓，高峰延迟且低于正常，3小时释放曲线仍然没有回落到空腹水平，糖耐量试验为临床糖尿病患者。
在此次查房活动中，学员围绕上述案例进行汇报：
糖尿病是一组由多病因引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌和/或利用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损伤，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官发生进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。
在临床中，我们常将OGTT实验与C肽、胰岛素实验联合用于糖尿病诊断及筛查。正常人口服葡萄糖后，随血糖的上升，血浆胰岛素/C肽水平也迅速上升，高峰一般在服糖后30-60分钟出现，胰岛素为空腹值的5-10倍，C肽为空腹5-6倍，达峰后逐渐下降，至2-3小时逐渐恢复到空腹水平。
学员还讲解了在糖尿病诊断中C肽、胰岛素的应用。
由于胰岛素和C肽以等克分子浓度由胰岛β细胞分泌，在肝脏摄取很少，在外周血中降解又慢，且C肽不和胰岛素抗体发生交叉免疫反应，所以C肽值可较确切地反映胰岛β细胞的储备和分泌功能。
1型糖尿病患者空腹和餐后各时相C肽水平均较低，提示1型糖尿病患者胰岛β细胞分泌功能有严重缺陷。
2型糖尿病患者空腹C肽值并不低，甚至可高于正常人，但在糖负荷后C肽值低于正常，峰值延至2小时之后出现，说明胰岛素释放功能欠佳、胰岛β细胞储备功能不足。
胰岛β细胞瘤所致内源性高胰岛素血症而引起的低血糖，血清胰岛素和C肽值均升高；糖尿病患者因注射过量外源性胰岛素所引起的低血糖，其血清胰岛素值升高，而C肽值较低。C肽测定有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛细胞瘤的手术效果。
同时，学员对检测项目的实验室质量控制提出见解，为了避免给受试者带来不必要的损害及保障实验数据的可靠性，还应考虑以下情况：
- 试验一般会要求受试者空腹指尖血糖小于10mmol/L。
- 正在使用胰岛素的病人，特别是中长效胰岛素，会影响测定结果（测定值包括了内源性和外源性胰岛素），应做C肽释放试验。
- 试验前停用可能影响试验的药物3-7d，如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等。
- 肝硬化时，血清胰岛素明显增高，C肽稍高，且C肽/胰岛素比值降低；发生肾病时，C肽降解减慢，血中C肽水平升高，C肽/胰岛素比值明显高于正常。
高年资点评老师进行点评：点评在病例诊断过程中的优点和不足，对学员汇报内容进行补充。学员汇报完毕后，高年资老师围绕病例补充了糖尿病的其他实验室相关检查：胰岛素自身抗体检测指标。ICA是针对胰岛细胞内多种抗原的一组抗体，高危人群ICA提示病情进展，可作为胰岛素依赖的高危标志物。单纯的胰岛素自身抗体阳性不能作为1型糖尿病的标志，结果仅能表明有进展为糖尿病的自身免疫倾向。GADA是1型糖尿病的标志性抗体，用于缓进型或隐匿性TIDM的诊断和鉴别诊断。
患者所在科室医师点评：对病例相关临床内容进行补充讲解。参与教学查房的内分泌科室医师在讨论中分享了对于糖尿病患者的临床处理：医生会根据患者的病情和身体实际状况等，综合运用多种手段进行治疗，包括健康教育、饮食控制、合理运动、病情监测和药物治疗，俗称糖尿病治疗的“五架马车”。其中饮食控制和合理运动是最基础的治疗，需要每一位患者长期坚持；病情监测，尤其是血糖监测非常重要，是治疗方案调整的重要依据；而药物治疗则是控制病情的重要手段。其他与该疾病相关科室老师进行点评讲解。参加查房的心内科医师讲解了2型糖尿病患者合并冠心病的相关内容：临床中不少2型糖尿病患者同时合并有冠心病，2型糖尿病不仅会反过来增加心血管事件的风险，合并用药还会影响冠心病的治疗选择和预后。2型糖尿病患者的心血管风险显著升高，部分是由于糖尿病性血脂异常形成的促动脉粥样硬化环境所致，主要是脂蛋白水平紊乱引起。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯水平异常等，都是冠心病的主要危险因素，因此血脂管理在2型糖尿病患者的治疗中发挥重要作用。现有证据表明，降低LDL-C水平，有利于降低2型糖尿病合并冠心病患者的心血管事件风险，他汀是这部分患者血脂管理的基石。此次教学查房活动还邀请了药学部老师参加，讨论中老师针对临床用药进行了点评：目前临床常用的药物治疗主要分为口服类与注射类：口服降糖药有双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂及其一些复方剂型。注射类降糖药分为胰岛素和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
所有参与讨论的学员讨论学习。最后，其他参与讨论的学员，还补充了糖尿病并发症的相关检测内容：尿微量白蛋白是糖尿病患者发生肾小球微血管病变的最早期指标之一，可作为糖尿病肾病分期的重要参考。由于糖尿病未控制或治疗不当，血液中酮体增高而引起酮症。尿酮体和血酮体测定作为评估糖脂代谢紊乱的重要检测指标之一，能够为糖尿病患者酮症及酮症酸中毒的管理提供早期诊断依据，并为其在治疗过程中的疗效评估提供参考标准。教查后续：即查房后的讨论与总结。把讨论的结果或建议通过整理后传递给临床，和临床做好沟通工作，并对沟通结果进行跟踪。考核指标：通过点评总结和考核评分的形式对检验医学教学查房的效果进行评估与总结，提出对未来检验医学查房的建议与展望，以及提高检验医学教学查房质量的持续改进措施。此次教学查房，我们对学员还进行了点评总结与考核评分：
检验医学教学查房是提高学生实践能力、综合素养的重要途径和培养高质量检验医师、临床医师的重要手段。通过教学查房，学生直接参与到临床病例的检测、分析和解释过程中去，加深了对理论知识的理解和技能水平的提高，同时也提升了临床思维和问题解决能力。北京中医药大学孙思邈医院检验医学教研基地推出的“检验医学对外联合式教学查房”标准形式虽然经过深入探讨和不断改革，目前达成了一致的共识，也受到了培训学员们的一致好评，但是它的效果和形式还是需要得到更多的规范和研究，期待不同地区检验医学专家和临床医生们的积极参与探讨。
