【冯仁丰】降钙素原指导的抗生素管理 3

归去来兮 2023-11-9 04:20 PM 537人围观技术

降钙素原指导的抗生素管理

PCT

关于临床整合到ABS程序中的真实数据

已经显示了，成功实施ABS程序要求跨越医院的整个的程序，以及所有利益关联者的教育作为一个关键要素。此教育过程理想地包括定期审核，基于明确的结果参数衡量成功与否，以及向所有相关方的反馈以增加信任、信心并最终坚持，并达到减少抗生素使用并因此减少抗生素耐药性的预期效果^[35]。

对组合PCT到对疑似细菌感染病人指导明智使用抗生素使用，这也是成立的。在一些介入研究中观察到很低的依从频率，如proACT^[31]，反映了对PCT和它在临床情况下的解释缺失的经验，以及在这个方式的功效和安全上缺乏信任。相反，成功的依据教育的临床组合PCT-指导的ABS，导致减少使用抗生素和减少了抗药率，并和改善的后果有关，如较低的重新住院率、较少的Clostridium difficile艰难梭菌感染以及较短的住院长度、没有任何存活上的负面影响^[35]。这样，教育会增加医师的信心，并在结合和不合适抗生素治疗有关风险的病人有更好的交流，导致遵循改善推断，和减少抗生素过度使用^[10,36]。

二者的结果，临床试验和实施的研究，支持了PCT判断限和推断，需要采纳病人疾病的严重性和临床风险，以保护有效和安全的使用的观点，以及要求教育、审计和不断反馈，去形成信任和增加依从PCT推断。

讨论

为使用PCT协同推断引出的

依据临床试验的分析，专家组同意为了最佳使用，PCT水平应放在关于疾病严重性和细菌感染可能性的临床评估上，以获得合理的建议。我们因此导出了三个推断做法，以疾病严重性（即，轻微、中度、和严重疾病）和按照细菌感染可能性对病人分类（不确定和高度疑似细菌感染）（图1-3）。PCT被添加到评估病人中，在非ICU病人具有的PCT判断限＜0.25 μg/L、和在ICU中病人PCT判断限0.5 μg/L的，说明细菌感染很低的可能性。对轻微疾病的病人，很低的PCT水平为很低的细菌感染可能性下，应提议医师反对使用抗生素；对中度或高度严重性的病人，在6-24小时后再检测PCT重新评价需要抗生素治疗的，依然需要凭经验的治疗。另外，在开始凭经验抗生素治疗的病人，建议进行系列PCT检测，以监视抗生素治疗的响应和控制感染。在PCT从峰值下跌＞80%和/或低于判断限的，作为一个强烈指示，在病人在临床上为稳定下，即疾病已解决的应较早中止抗生素。

*警示内容：对具有免疫抑制（包括HIV）、CF（囊性肺纤维化(cystic pulmonary fibrosis））、胰腺炎、烧伤、大容量输血、疟疾等；以PCT指导的管理不应用于慢性感染（如，脓肿、骨髓炎、心内膜炎）。

图1：非ICU中轻微疾病病人PCT的使用

图2：非ICU中中度疾病病人PCT的使用

图3：对ICU中严重疾病病人PCT的使用

图1显示了，对轻微疾病病人（即，在初级治疗看到的病人或在ED病房的气管炎病人）提议的推断。开始步骤是依据临床评估、放射评估、以及若有微生物培养等，评价细菌感染检测前可能性。对于疾病轻微和不明确诊断为细菌感染的病人，PCT低水平＜0.25 μg/L，是一个有效的排除细菌感染的rule out指标，以抗生素治疗没有好处。yet但是，需要更多的诊断检测确保建立最后的（非感染）的诊断。要关注的是，因感染的早期得到的值是阴性，则考虑在病人住院前的6-24小时进行第二次PCT检测。如果PCT升高＞0.25 μg/L，则较像存在细菌感染，如果in the overall clinical context整个临床情况合适，应开始治疗。在每24-48小时重新检测PCT，在PCT水平低于0.25 μg/L、或从峰值下跌＞80%，中止使用抗生素。

具有轻微疾病、但临床、放射、和微生物评估高度疑似细菌感染的病人，PCT＜0.25 μg/L依然在争议反对细菌感染，可依据临床判断开始使用抗生素。再次，在24小时后进行第二次PCT检测和外加微生物检验的结果，去重新评价抗生素的使用。若PCT＞0.25 μg/L，则非常像细菌感染，应即刻开始凭经验的抗生素治疗。以后每24-48小时再次检测PCT，评估治疗响应和控制感染重点。在PCT从峰值下跌＞80%和/或低于判断限的，在病人在临床上稳定下，中止抗生素。

图2显示了对经临床得分评估为中度严重疾病提议的推断。在这个情况下使用PCT，类似于轻微疾病，但对诊断不明确的，依然提议凭经验的抗生素治疗，除非PCT水平很低，增加医师的安全性和依从性。

图3显示了对ICU病房中高度严重性病人提议的推断，建议对所有病人进行抗生素治疗，包括低PCT的病人。但是，病人PCT＜0.5 μg/L，应开始进一步的诊断检测，去寻找临床症状的非细菌的原因或真菌感染。建议每24-48小时重复检测PCT，在PCT＜0.5 μg/L或从峰值下跌＞80%的，决定中止抗生素。

对所有提议的推断，建议对具有免疫抑制（包括HIV）、自身免疫疾病、囊泡性纤维症（CF）、胰腺炎、创伤、妊娠、大容量输血、和疟疾等病人谨慎。而且，推断应用于急诊感染，而不是慢性感染的病人（如，脓肿、骨髓炎、心内膜炎）。若病人已经使用抗生素治疗的^[37]，PCT水平也会很低，导致对感染并发症的低估。在检测PCT上，应固定使用高敏PCT检测产品，具有对关联判断限范围有足够的精密度，确保使用的最佳安全。今天大多临床试验已经使用了高敏的KRYPTOR免疫检测产品（BRAHMS，Hennigsdorf，Germany），该产品的功能灵敏度为0.06 μg/L^[38,39]。因此，该分析灵敏度，以功能灵敏度表达的，应在这个范围内确保了在PCT低水平处的准确度。另外，该检测的确认应确保了，准确度（偏移和不精密度）是合适的^[34,35]。

总结和展望

作为具有诊断和以后影响的标志物，PCT已经展现了有希望的结果，对各个病人配合合适的抗生素治疗，这样减少了抗生素的暴露，并改善了对急性呼吸道感染和脓毒症病人的后果^[6,23,40,41]。各个临床推断已经被介入试验确认，展现了以PCT指导ABS的功效。按照PCT推断经常地显示了对临床试验和现实生活二者的挑战课题。由于实践检验不多，在解释和随访检测上尚无把握。另外，较其他LRTI或脓毒症的感染证据依然稀少，很少的临床试验已经包括了免疫抑制的病人，所以，产生在这些病人上的发现有限^[42]。这些方面在改进推断时需要考虑，现在依据疾病的临床评估和细菌感染的可能性，使用了仅仅一个严重性-特定的PCT判断限，去评论感染的可能性。

在临床推断上的共识，经常由学术组织的各个专业组给出的特定指示。我们的方式强度是，这个国际专家组，各个专家代表了涉及医院ABS计划的不同功能，所有专家在PCT上具有渊博的科学、临床、和实践经验（表1）。对精练的推断的共识，是依据近期可用的临床证据和使用的不同PCT推断，包括具有‘反面’结果研究的严格评价，以及来自不同专家涉及ABS自己的实践经验的观点。经彻底分析和讨论形成的。依据这些，在临床常规上实践使用PCT的挑战，和被证实的和讨论的近期方案，去调整为ABS的推断，提供了在过程、解释PCT结果和随访检测的明确指导。最后修改的推断，提供了较一致的方案。提供了用于轻微到中度或严重疾病病人的指导，独立于适应症或部门，应促进跨部门的采用。建议是主要为未确诊为细菌感染的低风险病人开始抗生素去使用PCT，为其他病人去监视PCT为早期停止抗生素治疗。对较高风险病人，推断集中在低PCT和没有细菌感染证据的情况下早期停止治疗。一个判断限为轻微到中度严重的、和严重病人的指标（各自为0.25μg/L和0.5μg/L），促进方便实际的实施。

表1 参与专家名单

还有，在我们的方案中还有留下的局限性。尽管共识推断是依据临床证据和判断限，以及推断原则上已经被介入试验中的功效和安全被证实，提议的推断修改是依据这个组的专家观点，和为实际实施的假定的优点应依然被临床实践展现。

在此提议的修改推断，应能在各个部门较容易被临床接受，因为它也包括了随访检测的建议。但是，PCT的经验和它正确使用的教育仍然是基本前提，以利用PCT-指导治疗的好处[35]。对真实世界的更广泛的了解，例如来自注册管理机构的信息对评估不同国家的临床和健康经济影响将非常有用。应对很少理解的适应症或病人组，以及在初级治疗和/或养老院的病人应考虑更多的研究，那里是使用抗生素的主要比例。

总之，将PCT组合到ABS的推断，具有改善出现呼吸道疾病和脓毒症病人的诊断和治疗管理，并且保留了为减轻全球细菌耐药危机的巨大承诺，和从标准化护理的默认做法转变为更个性化的治疗决策。

参考文献

Reference