你也是血培养报阳“一眼定性”吗？

作者 | 伍阳  陈冬梅

单位 | 广元市中心医院检验科

血流感染(bloodstream infection, BSI)是指患者血液中存在病原微生物，伴或不伴有感染的症状和体征^[1]。血培养是诊断血流感染的金标准。可疑感染患者出现以下任一指征，可考虑采集血培养：

(a)体温＞38℃或＜36℃；(b)寒战；(c)外周血白细胞计数增多（计数＞10.0×10⁹/L，特别有“核左移”时）或减少（计数＜4.0×10⁹/L）；(d)呼吸频率＞20次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＜32mmHg；(e)心率＞90次/min；(f)皮肤黏膜出血；(g)昏迷；(h)多器官功能障碍；(i)血压降低；(j)炎症反应参数如CRP、PCT、G试验升高等^[2]。

某次夜班笔者遇血培养报阳四瓶，取出后为同一患者，四瓶报阳瓶具体信息见表1。

表1 同一患者四瓶报阳瓶信息

发现血培养仪报告阳性后，笔者按流程处理血培养危急值：取出血培养瓶，记录报警时间及观察生长曲线，在生物安全柜内进行操作：将培养瓶颠倒混匀，用75%酒精消毒血培养瓶内盖，待完全干燥后用1mL无菌注射器抽取0.2～0.3mL培养物转种血平板，并涂片，待自然干燥，固定，行革兰染色，镜检，于1小时内向临床报告一级报告。

镜检过程如下，笔者先镜检“1960”号，大致扫了10个油镜视野，每个视野均如图1-1所示（少量的短链球菌），心中有数了：革兰阳性球菌（简称“阳球”），成链排列。

接着，笔者镜检“1961”号，第一个油镜视野就如图1-2所示：阳球，成链，胸有成竹了，就是阳球。

接着镜检“1962”号，笔者扫了约20个视野，未找到细菌（图1-3），于是放弃。转而镜检“1963”号，镜头转到油镜下（图1-4），不出所料：这不妥妥的阳球？这张油镜视野中的菌量比前两张涂片更多。考虑到危急值报告的时限性，笔者选择先向临床报告了镜检出细菌的三瓶血培养一级报告：革兰阳性球菌、成链排列。

图1 第一次血培养涂片镜检

作好危急值记录后，抱着“就算知道是阳球，我也要眼见为实”的心态，笔者又重新狠狠混匀了“1962”号瓶，再次涂片“1962”号。镜检一转油镜（图2）就惊呆了：满视野均为革兰阴性杆菌（简称“阴杆”），未见阳球，从形态看疑似两种阴杆。

图2 “20231962”号第二次涂片（第1个视野）

笔者猜想这是个复数菌血流感染，于是开始扫片“1962”，果然在2个视野后发现阳球和阴杆同屏（图3）。

图3 “20231962”号第二次涂片（第2个视野）

这意味着前三张涂片笔者漏检了阴杆，于是赶紧重新阅片。首先选择菌量多的“1963”号（图4-3），很轻松就发现阳球、阴杆同屏。“1960”和“1961”费了些许时间，但终究还是发现了阴杆（图4-1和4-2）。于是，笔者再次报告危急值，并作出前三瓶已报瓶的危急值修改：①革兰阳性球菌、成链排列；②革兰阴性杆菌。

图4 “1960、1961、1963”的第二次镜检

经过转种36℃孵育16个小时后，笔者观察到四个血平板均有细菌生长，从形态上筛选有三种细菌生长（图5）：①菌落大、呈灰白色；②菌落中等大小、呈灰白色（一区有金属光泽）；③菌落小、有α溶血。

图5 “20231961”转种血平板上菌落生长情况

依次取单个菌落进行质谱鉴定，鉴定结果（图6）：①菌落大、呈灰白色：大肠埃希菌（分值：9.681）；②菌落中等大小、呈灰白色（一区有金属光泽）：铜绿假单胞菌（分值：9.715）；③菌落小、有α溶血：口腔链球菌（分值9.261）。报告二级报告时，得知患者于昨日夜间放弃抢救，自动出院。

图6 质谱鉴定结果

诊疗经过

患者，女，80岁，因“吞咽不畅3月，加重2天”入院，入我院胸外科后行胃镜取食管新生物活检提示：鳞癌，诊断为“食管恶性肿瘤”。患者高龄，肿瘤分期晚，评估预计无法耐受手术切除，与家属沟通后拟行放化疗。

化疗结束后第一天，患者出现发热（最高39℃）、意识昏迷，予以升压、扩容等治疗，并转入ICU进一步治疗，同时送检血常规、血培养、痰培养、尿常规、头颅及胸部CT等检查，检查结果示：血常规示WBC 0.14×10⁹/L↓↓、Hb 87g/L↓，PLT 12×10⁹/L↓↓；

痰涂片质量合格，镜下革兰阴性杆菌4+（后续鉴定结果为铜绿假单胞菌）；尿常规示白细胞酯酶（-）、亚硝酸盐（-）、尿白细胞9个/μL↑、尿细菌52个/μL；肺部感染重，颅内未见明显出血及梗死；血培养一级报告为“革兰阳性球菌+革兰阴性杆菌”的混合血流感染（后续鉴定结果为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、口腔链球菌）。最终患者病情持续恶化，家属放弃抢救，自动出院。

复数菌血流感染(polymicrobial bloodstream infection, PBSI)：指48h内血培养分离出2种及以上病原菌，或同一患者住院期间反复发生的不同病原菌导致的血流感染^[3]。普通人群中PBSI的发生率为6%~14%，在癌症患者中有所增加，在高危白血病患者和自体造血干细胞移植患者中高达32%^[4]。

PBSI最常见的组合是”革兰氏阳性菌+革兰氏阴性菌”或”革兰氏阴性菌+革兰氏阴性菌”。本例PBSI组合为一种革兰阳性球菌（口腔链球菌）+两种革兰阴性杆菌（大肠埃希菌+铜绿假单胞菌）。

不同的细菌的生长速度不同，复数菌血流感染时，会出现菌量不同的情况。大多数阅片者会和笔者一样，第一眼看到细菌后就会停止阅片，直接向临床报告危急值。其实“1963”号（图1-4）的“一眼定阳”邻近视野就有大片的“阴阳同屏”，但笔者没有把握这个机会，所幸的是，笔者重涂“1962”号后及时纠正了错误。

因为是混合菌感染，并未进行血培养直接质谱鉴定。笔者在涂片中发现两种形态的革兰阴性杆菌，因此鉴定时仔细观察菌落，避免了一个血平板漏检阴性菌的风险。两种革兰阴性杆菌在血平板上容易混淆，极易漏检，建议镜检后补转巧克力平板、麦康凯平板区分。

有研究显示，合并恶性肿瘤、胃肠功能紊乱、有抗菌药物暴露史以及高营养风险是老年重症患者发生血流感染的独立危险因素^[5]。本例患者为高龄食管恶性肿瘤患者，容易发生感染，尤其是血流感染，其原因主要包括亢进的分解代谢水平、营养不良、皮肤和黏膜表面的溃疡性病变、阻塞性过程、介入性诊疗、体内植入装置、放化疗和(或)肿瘤本身导致的免疫抑制状态。

大多数实体瘤患者的血流感染，原发或转移性肿瘤的部位通常是细菌进入的门户。泌尿道和腹腔是最常见的感染源，胆管炎是血流感染最常见的复发源^[6]。该患者未行尿液培养，尿常规示细菌计数52个/μL，痰培养为铜绿假单胞菌（4+）。

大肠埃希菌可能的侵入途径为肠道，铜绿假单胞菌可能的侵入途径为肺部，而口腔链球菌可能的侵入途径为食管。血流感染患者易诱发脓毒症，尤其是对于免疫抑制宿主而言，并可快速发展为多器官功能衰竭综合征（MODS），导致预后不佳。因此，早期筛查、快速识别并启动包含血培养在内的脓毒症集束化处理流程尤为重要^[1]。

PBSI的患者大多是老年人、免疫力低下、中晚期恶性肿瘤、生命终末期等人群，PBSI比单数菌血流感染有更大的死亡风险。PBSI是铜绿假单胞菌血流感染死亡的独立危险因素^[7]。医生应该能够识别有PBSI风险的患者，并提供初步的经验性抗生素治疗方案，涵盖这种严重感染中最常见的病原体。

临床在经验治疗时通常会选择覆盖阳性菌和阴性菌的抗生素，如果不同革兰细菌混合感染漏检其中一种，有可能会对临床产生误导停用一种抗生素，造成严重的后果。因此，我们在进行血培养一级报告时，应双人复核，但很多医院只有一位夜班人员，这时一定要认真阅片、扩大阅片视野，警惕镜下漏检。同时，如果镜下查见革兰阴性杆菌，取培养物转种血平板、巧克力平板、麦康凯平板；查见真菌菌丝，直接转种沙保罗、真菌显色平板^[8]。

参考文献

[1]吴文娟,李敏,陈德昌.血流感染临床检验路径专家共识[J].中华传染病杂志, 2022(008):040.

[2] WST 503-2017 临床微生物实验室血培养操作规范.

[3]张黎,刘正印,徐英春,等.成人原发血流感染494例临床分析[J].中华医学杂志, 2012, 92(13):5.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.13.009.

[4] Royo-Cebrecos C, Gudiol C, Ardanuy C, Pomares H, Calvo M, Carratalà J. A fresh look at polymicrobial bloodstream infection in cancer patients. PLoS One. 2017 Oct24;12(10):e0185768.

[5]陈畅泉,许飚.老年重症病人发生血流感染的危险因素分析[J].实用老年医学,2022,36(10):1046-1049.

[6] Gudiol C , Maria Aguado J , Carratala J .Bloodstream infections in patients with solid tumors[J].Virulence, 2016(3):7.

[7]韩建庚,王欣,张洁.铜绿假单胞菌血流感染患者死亡因素分析及列线图构建[J].中国处方药,2022,20(08):12-14.

[8]周庭银...血流感染实验诊断与临床诊治[M].上海科学技术出版社,2014.