只因为多看了你一眼——胸水中的胆固醇结晶

作者 | 刘翠清

单位 | 河北省中医院检验中心

见到尿里的胆固醇结晶我们都不足为奇，常见于膀胱炎、肾盂肾炎、严重的泌尿系感染、肾病综合征、多囊肾病、乳糜尿、类脂性肾病等。如果在胸水里您意外地发现了胆固醇结晶，您还能云淡风轻，波澜不惊吗？那么胸水里的胆固醇结晶又预示着什么呢？本案例就带您挑战一下吧！

图1 胸水 胆固醇结晶（不染色，40X）

2023年5月25日上午，我和同事正在紧张忙碌着，护工送来一份胸水，我平淡地接过来，想着快速解决掉，好腾出时间做大批量的尿检，瞥见这份标本不太好处理，乳糜样浑浊，是脓性的，还是真正的乳糜？

我习惯性地先吸出一滴，放在显微镜下看一眼，瞬间惊异了我的小心脏，大量堆叠的胆固醇结晶，无色，透明，缺一角的四边形薄片状，层层叠叠片片清晰分明。再仔细端详盛放在透明试管的胸水，乳黄色，隐隐透着微光，就像女孩的闪光眼影，我想可能是胸水里含有的油脂成分吧。

惊喜之余我立刻喊来同事赏阅，毕竟亲眼见到胆固醇结晶是我们的第一次，以前只是在图谱中见到，何况是在胸水里？分享完喜悦，接下来问题来了，这群胸水里的不速之客从哪而来，又到哪里去？它们的出现又把我们引向何处呢？lis赶紧上病历。

主要病史

患者，男，52岁，3天前因体检查胸部CT示：左侧大量胸腔积液，2023年5月22日为进一步治疗就诊于院。体格检查：T：36.1℃ P：76次/分R：18次/分Bp：114/85mmHg，胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜擦音。无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，精神可，纳寐可，二便调。有高血压史，否认结核史。

2023-05-22 胸部CT：1、左侧胸膜腔包裹性积液；2、左侧胸膜局部肥厚、钙化；3、左肺下叶少许条索；左肺下叶背段钙化灶。

心电图: 窦性心律I度房室传导阻滞不正常心电图。

2023-05-23实验室检查：血常规、电解质、肝功能、肾功、血糖、血脂、心肌酶、降钙素原均属正常范围。

2023-05-24 胸水彩超:左侧胸腔积液（中量）指示：予患者彩超引导下行胸腔穿刺，引流出脓性胸腔积液，送检，待检验结果进一步治疗。

2023-05-25 急诊胸腹水生化：葡萄糖2.01 mmol/L，总蛋白63.20 g/L，氯105.50 mmol/L,乳酸脱氢酶1221.00 U/L；胸腹水常规：乳糜样浑浊,蛋白定性阳性,白细胞计数1500×10⁶/L,多核细胞79.9%，单核细胞20.1%。镜检可见大量胆固醇结晶。红细胞沉降率测定(ESR)：35mm/h；

2023-05-25一般细菌涂片检查（胸水）：未见异常。

入院诊断：1、胸腔积液2、高血压病2级（中危）

病历很简单诊断为胸腔积液，从临床体征到相关检查都没有我们期待的相关提示。面对暗淡迷局，我们知识渊博的组长从微信公众号中搜出来一篇胆固醇胸水的文章。这时我们才明白胆固醇胸水病例在临床上很少见到，且与结核杆菌的感染密切相关。

顺藤摸瓜我又搜到几篇相关的文章，结论一致。做到了心中有数，立刻联系临床医生，询问他们对患者的病情有没有新的分析方向，回答患者刚入院，目前他们也还没有结果。于是告知医生我们的发现，建议做结核的系列检查进一步确诊。医生很给力，相关医嘱立刻开了出来。

2023-05-28胸部CT：1、左侧胸膜腔包裹性积液引流后改变；2、左侧胸膜局部肥厚、钙化；3、较2023-05-22新增右肺下叶多发条索，左肺下叶条索增多，考虑炎症或膨胀不全，请结合临床。

实验室检查胸水腺苷脱氨酶（ADA）：28U/L参考范围【0.00--45.00U/L】

2023-05-30实验室检查：血常规、电解质、肝功能、肾功、血糖、血脂、心肌酶、降钙素原均属正常范围。红细胞沉降率测定(ESR)：35 mm/h；结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应监测：（T）-（N）9.803IU/mL，参考范围是<0.438；结核杆菌（TB-DNA）:阴性。

当看到ADA结果出来正常，我有些心情暗淡忐忑，建议错了怎么办呢？紧张地追踪打探下一个免疫室检出的结果时间。果然，当我查看到结果时，心里的一块石头落了地。揭晓谜底的时刻终于来临，结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测：(T)-(N) 9.803 IU/mL，考虑结核菌感染。

至此，柳暗花明，水落石出。医生又详细询问患者得知，20年前患者曾针对结核服药治疗过，是否确诊结核不祥。5月30日，患者转诊本地省胸科医院，也是考虑肺结核，嘱患者服药观察效果。

患者否认结核史，最初的临床体征、实验室检查、辅助检查没有明确的特异性指标支持肺结核的诊断。但是因为胆固醇结晶的发现使得这份标本很明显地不同于以往我们经常见到的炎症和肿瘤引起的胸腔积液，那么罕见的大量胆固醇结晶到底从何而来呢？

首先，从这一点入手我们查阅文献知道

近年来在浆膜腔积液发现胆固醇结晶临床少见，接到乳糜样的标本，首先我们要知道真假乳糜性积液的鉴别：乳糜性多呈乳白色，加入苏丹Ⅲ酒精溶液后呈现桔红色，加入乙醚振荡后静置片刻，乳糜溶于乙醚中标本变清。反之胆固醇性积液不变色，也不会变清。

其次要非常重视显微镜形态学检验，虽然现在各个医院都是高度的自动化仪器检验，却不能过分依赖仪器，仍然不能放松甚至丢弃对形态学的培训。要以深沉的热情爱上这个简单快速的检查手段，因为它总是给你意外惊喜。最后养成勤读勤查文献的学习习惯，鉴古知今，勤与临床沟通、详细了解临床资料，进一步建议临床做相关的检查，明确诊断，少走弯路。

此病例看似简单，由于胸腔积液没有对患者构成生命危胁，临床症状不太明显，诊断并不顺利。显微镜查见胆固醇结晶，给我们提供了明确的方向，突显了形态学检验的重要性。应了那句老话，我们是临床医生的“千里眼”。另外检验与临床要积极有效的沟通，实现多学科联合诊疗，提高自己的专业水平。

点评专家：张楠，副主任检验师，河北省中医院检验中心临检组组长。

参考文献：

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