铜绿假单胞菌(P.Aeruginosa)的感染诊治

归去来兮 2023-6-19 03:57 PM 481人围观医学

铜绿假单胞菌(P.Aeruginosa)原称绿脓杆菌。在自然界分布广泛，为土壤中存在的最常见的细菌之一。各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有此菌存在。本菌存在的重要条件是潮湿的环境。

生物学特性

铜绿假单胞菌是一种常见的条件致病菌，属于非发酵革兰氏阴性杆菌。菌体细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体的一端有单鞭毛，在暗视野显微镜或相差显微镜下观察可见细菌运动活泼。

铜绿假单胞菌为专性需氧菌，最适生长温度为25~30℃，特别是该菌在4℃不生长而在42℃可以生长的特点可用以鉴别。在普通培养基上可以生存并能产生水溶性的色素，如绿脓素(pyocynin)与带荧光的水溶性荧光素(pyoverdin)等。在血平板上会有透明溶血环。

该菌含有O抗原(菌体抗原)以及H抗原(鞭毛抗原)。O抗原包含两种成分：一种是其外膜蛋白，为保护性抗原；另一种是脂多糖，有特异性。O抗原可用以分型。

流行病学

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铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，喜好潮湿环境。PA可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。

PA是医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体。在我国HAP病原谱中，PA占16.9%～22.0%，居第2位，其中在≥65岁的患者中，PA比例更高，居第1位^[1]。在我国呼吸机相关性肺炎病原谱中，PA占12.5%～27.5%，居第2位，其中在≥65岁的患者中，PA感染比例更高^[2]。近期发表于《柳叶刀微生物》的一项研究^[3]分析了2009年至2020年期间我国30个省的监测数据，结果显示PA是严重CAP患者最常见病原体之一，在18～60岁成年人中居第2位，在＞60岁老年人中居首位。另一项前瞻性观察研究^[4]显示，PA是与CAP死亡率相关的个体危险因素（单因素分析OR 3.78，95%CI：2.05～6.79，P＜0.001；多因素分析OR 2.39，95%CI：1.02～5.59，P=0.045）。

随着抗生素的大量使用，PA的耐药菌株逐渐增多，给临床治疗带来了极大的难度。目前，世界卫生组织（WHO）已将碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）列为迫切需要研究和开发新抗生素的关键病原体；美国疾病控制中心（CDC）也将多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）列为严重威胁；同时，PA也被列为导致全球医院感染的ESKAPE（屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌）病原体之一。一项针对CRPA和相关碳青霉烯酶（KPC）的前瞻性队列研究^[5]发现，KPC-2（23%）是我国最常见的KPC基因；在CRPA感染患者中，产KPC患者的30天死亡率高于非产KPC患者（22% vs 12%，校正差异7%，95%CI：1～14）；与其他地区相比，中国患者获得有利DOOR结局（无临床应答、无出院或有再入院、肾功能衰竭或艰难梭菌感染）的概率更大。

病理机制

PA能够通过分泌多种毒力因子来适应宿主的不利环境^[6]，从而使宿主成功感染并致病，包括外毒素、内毒素、蛋白酶类、外膜蛋白、溶血素等。细菌通过分泌系统调节宿主免疫反应，将毒力因子分泌到宿主细胞中，有利于免疫逃逸，使细菌定植。T3SS和T6SS分泌系统调节细菌行为（生长、生物膜形成和竞争）和宿主防御反应（宿主细胞凋亡、炎症反应、定植和运动）。

PA产生耐药性主要取决于多种抗生素耐药机制，主要包括天然耐药机制、获得性耐药机制和适应性耐药机制。因此，PA可以迅速对各种抗生素产生耐药性，如氨基糖苷类、喹诺酮类和β-内酰胺类。