找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

  • QQ空间
  • 回复
  • 收藏

基层检验科质量管理的困境及破局之道

mango524 2023-5-2 12:00 AM 1067人围观 杂谈



前几日,本公众号发表了一篇由曹老师创作的名为《检验科发展规划路径展望》的文章。文章发出后收到一名粉丝的私信,说想了解基层医院检验科规划方案


曹老师的文章写写得比较宏大,是一个大的框架。对于各种细节并没有展开分析,因此读者才会有迷茫之感。那么接下来,就由我来针对基层医院检验科,在未来规划以及检验科管理方面的细节做一个全面的阐述。


 何为基层医院?

在检验群和同行探讨的时候,不管是县人民医院还是市级三甲医院,都说自己的基层医院。我搞不清楚,到底何为基层医院?那么到底何为基层医院?

基层医院主要是面向社区群众提供医疗服务的二级及以下医疗机构,扮演着“家门口”医院的重要角色, 为辖区百姓提供不可或缺的生命健康保障。由于基层医 院自身规模相对较小, 受各种条件制约, 在发展上存在 短板,无法完全满足人民群众的高质量就医需求

2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《

中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零七条第三点明确指出:基层医疗卫生机构,是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。





因此,那些县人民医院、市级三甲医院,别来碰瓷基层医院了,OK?我一直没有深究过,我还吐槽他们说,你们也是基层医院,那卫生院算什么?看来,我吐槽得很对。


来源于“中华人民共和国国家统计局”的2022年全国医疗卫生机构数详情:







基层医院的特点

(一)基层医院检验科室设置“不合理”

122 份有效问卷当中,79 家医院检验科面积小于100 平方米,33 家在 100 至 200 平方米之间,只有10 家医院检验科面积大于 200 平方米。由卫生部负责编制的《乡镇卫生院建设标准》( 建标[2008 ] 142号) 明确要求:达到 20 床位时,放射、检验科用房面积为 138 平方米;达到 40 床位时,用房面积应达到 220 平方米;达到 80 床位时,应达到 428 平方米因此面积不达标实验室占比为 65%。

实地走访 20 家实验室,发现 85%的实验室没有严格划分生活区、清洁区、半污染区与污染区; 有实验室核酸标本采集窗口和普通采血窗口合并: 标本污物、人员进出通道混杂,基本防护用品和设施不到位。给患者和实验室人员带来很大的生物危害风险,生物安全难以保障,如表 1 所示。



表 1 基层医院检验科室设置情况

关于这个问题,李贵星老师在他的公众号发表过看法❻:
“有些基层医院,空间小,只有那么一间,要求分出清洁区、半污染区和污染区,标出样本走向,就这条件了,还教条似的要求整改。天天在办公室的专家们,去检查去要求这些要求那些,最好还是平时去上一下临床吧,做过吗?了解一下实际情况吧,纸上谈兵谁不会?华西CAP认可十多年,当别人来检查,会告诉我们他(她)们日常工作是如何做的,还会说根据你们实验室具体情况去参考。”
对于这个问题,我想说我认同李老师的说法,如果按照实际考虑,太过教条只会适得其反。基层医院之所以这样建设,还不是因为自身条件本身就有限。难不成你跑去问一个穷困潦倒的人,你为什么要住这么破的房子?你房子为什么不分厨房、卧室、主卧、次卧、书房、婴儿房,你看看人家让不让你滚蛋。


(二)基层医院检验科人员配置“不合理”


359 份反映实验室人员情况的调查问卷统计结果显示,老中青的比例约为 1: 4:1,形成了中间大.两头小格局,中年人仍然是实验室建设和管理的中坚力量。


人员职称层次偏低,初、中、高级职称比为 24:8:1,显然与 WHO 建议的中等发达国家卫生人员高中、初级职称比例为 1:3:1 差距较大人员的基础学历较低,职前中专学历人数是 176人,占 49%;职前大专学历人数是 166 人,占 46%;职前本科学历人数是 17 人,仅占 5%,如表 2 所示。


表2 基层医院实验室人员基本情况


在实验室人员学历低、职称低的情况下,参加省市级岗位培训和近三年已经进行学历提升人员占比为 14%、17%、23.4%; 没有参加过岗位培训和没有学历提升的人员占比为 29%和 26.7%,可见定岗后能力提升途径不畅通,如表 3 所示。


表 3 基层医院实验室人员继续教育情况


(三)实验室质量控制“不合理”


122 家基层医院中,都拥有全自动生化分析仪、血液分析仪、尿液分析仪,每台仪器日均标本数量20 份以下的实验室占比为 44% ~83.6%,见表 4。


表4 基层实验室日标本量情况


调查反馈,质量控制开展不到位,实验室每天对全自动生化分析仪、血液分析仪、尿液分析仪开展室内质控只有 47.5%、40.2%、11.5%,剩余的实验室受运行成本、人员专业素质、医院重视程度的影响,偶尔开展室内质控或者完全不开展,实验室检测结果稳定性难以保障。黄冈市临检中心每年对基层医院开展两次室间质评工作,2021年血液项目、生化项目、尿常规室间质评合格的单位分别是 77%、80%、54%。实验室检测结果的准确度难以保障,见表 5。


表 5 黄冈市 122 家基层实验室质量控制开展情况调查表


仪器稳定性低、检验结果准确度差,实验室检测能力低,导致检验结果可信度低,对疾病的诊治缺乏应有的指导作用,不能体现检验专业的价值。


基层医院检验科的质量控制现状

检验科作为基层医院的医技科室, 为临床医生救治患者提供诊断依据,保障基层医院医疗救治活动的正常运转。质量控制是检验工作的一项核心内容,从某种程度上说,质量控制的好坏,决定了检验科检测报告的准确与否,也体现了医院医疗水平的高低。然而,基层医院检验科在财力的投入、人力的配备、管理制度等方面与三甲医院检验科相比,存在很大的差距,这就导致基层医院检验科质量控制的效果,未能达到理想的准确性和可靠性。显而易见, 在基层医院检验科质量控制方面存在不少问题, 比如检验设备仪器存在老化、维护不到位的情况;人员流动性大,留不住经验丰富的检验人才,也招不来高学历的新员工,检验人员缺乏对质控结果的分析能力以及 应对质控失控的处置能力;质控管理制度内容不全面,落实不到位, 不能有效指导检测工作等。基层医院检验科面对自身存在的短板问题,要积极寻求解决之策,才能不断提升医院的服务能力和竞争力





无论是基层医院检验科还是大三甲医院,检验科的生命就是“检验质量”,其他诸如走出门和临床沟通,帮助医生诊断,甚至指导医生用药,这一切都是建立在检验科结果准确的基础上,其他都是锦上添花,切勿本末倒置。

然而,基层医院的现状就是无论是仪器和人都因为财力有限,都无法做到高标准、高配置,那么如何打破这一现状去找寻提高检验质量的可能性呢?


基层医院检验科质量控制的困境❼

(一)人才结构缺乏合理性


人才是医院重要的人力资源。检验科的人才结构会直接影响到质量控制的效果。面对医疗器械和检验仪器的不断升级,以及仪器操作技术的不断进步,检验科需 要具有专业素质强、观念更新快、经验丰富的检验人员来承担各种项目的检测工作。然而,目前基层医院检验科由于环境和待遇问题,人才结构缺乏合理性,缺乏高端人才,人员流动性大,留不住业务能力强的检验员;新员工受学历和经验的限制,不熟悉检验科自动化设备的操作原理,影响检测结果的准确性,当遇到检验仪器失控时无法快速有效的处置;老员工岀现工作懈怠,缺乏学习进取的状态,专业知识更新慢,创新意识不足,影响质量控制的效果典另外,基层医院检验科工作人员由于参加业务培训和交流的机会少,无法及时更新检验理论和技术知识,导致质控意识也跟不上检验工作发展的步伐,从而影响质控工作的开展


梁斯琪的文章《医学研究生:我们为什么不去基层》中指出了相应的问题的原因。不下基层的三点原因:一、自我定位不明;二、缺乏就业指导;三、只愿留一线城市。


本人也曾在老家的卫生院干过几个月,虽然可能只是一家之言,但是对于基层医院留不住人,以及农村人无法享受优质服务算是有些体会。
我待的那家医院,别说配置还挺不一般。发光仪用的罗氏601(还是411,记不清了),生化仪用的日立7180,凝血用的希森美康,血球用的迈瑞5800,尿液用的优利特的流水线。刚开始我一去,我寻思真不错,这卫生院还挺牛逼。
后来我待了一段时间,我就知道了,还有更牛逼的在后头呢。医院有血透的患者,定期查一些血透专门的项目,科室的前辈在那里一个一个的手动输入项目,我告诉她批量输入呀。她说我不会。额,我说这个罗氏的仪器都是中文的,没什么不会的吧,于是刚来没多久的我开始教这个在这里待了一辈子的人怎么用仪器。
你别说,虽然是卫生院,室内质控还挺规范,每天都做质控。后来我发现,他们做的质控从来不看,管你失控不失控,而是所有的质控记录也没有导出,也没有形成质控图。后来我就传了几年的质控记录。
最酷的一件事就是我发现二氧化碳做得不太好,但是我找不到什么原因。当时所在检验群有很多高手,他们让我把定标曲线和仪器参数发给他们看看,发现有些项目已经几年没定过标了,大概就是仪器来了以后就再也没定过标了,而我说的重点还不是这个,就是这台仪器上的二氧化碳的主副波长都设置反了。这我还能说什么呢?太酷啦!
问题太多太多,我就不详细述说:比如护士抽血把血常规管倒干燥管里、有LIS系统可以查患者病历来审核结果,他们也不知道、主任配血盐水都不用,还笑着告诉我说他这样做不对,让我不要学他、做尿常规从来不看仪器上的沉渣图,更别说镜检了,结果瞎几把报、什么说这个人血小板太低了改正常、什么这个人没有心梗,肌钙蛋白高了改正常……最后我实在是无语了,于是我就辞职了。
那种感觉太悲哀了。这就是我所窥见的基层卫生院的一斑。我都不算什么人才了,我都待不下去,你还指望研究生,或者其他更优秀的人才留在这里吗?做梦还是可以的。我也深刻明白了,乡下人是不配拥有好的医疗条件的,谁让你生在这里呢?


(二) 缺乏处置质控失控能力


室内质量控制旨在检测和控制实验室常规工作的 精密度,决定常规检验报告能否发岀。当检验仪器处于失 控状态时,表明检验仪器的准确性已经受到严重影响, 检验员应立即停止样本检测,分析原因,直至仪器恢复在控。


基层医院检验员在碰到简单的质控失控时,能较快地查岀原因并进行相应的处置。当遇到复杂的质控失控情况时,由于经验不足,较难判断质控失控是系统误差 还是随机误差所致,在多次重测后依旧不在规定范围之内,无法查岀失控原因,从而不得不外请专家或者仪器 工程师前来支援处理。这样一来将会耽误检验工作的正常运转,检验报告也无法正常发岀,影响临床医生的诊断效率


能及时发现失控,并处理失控是质量控制中非常关键的一环。具体可以参考本公众号曾经发布过的文章《春天不是读书日 好书推荐 | NO.2 质量控制三部曲》《QC失控了:你是复测一次还是“再来一瓶”?
然而,比如我上面提到的我所待过的卫生院,质量控制流于表面,这样连发现失控都不可能,就算发现也未必处理,处理也不一定处理得好。






(三) 缺乏信息沟通与交流


随着医学的发展以及各科室的综合性提高,检验科与其他科室的联系日益紧密,尤其在质量控制上,检验科人员与临床科室更需密切交流。然而,基层医院检验人员由于认识片面,认为医技科室与临床科室是两个独立的部门。由此,科室之间缺乏沟通与交流就成为必然, 从而间接影响检验报告的准确性。例如,检验人员缺少与临床科室护理人员进行沟通,未能明确告知检测项目的影响因素和特殊标本的采集要求,导致部分护理人员在标本采集、送检、保存环节未能按照操作规范要求进 行;当检验人员使用受污染或者不合格的标本进行检测, 所得岀的检测结果就会有偏差,甚至会岀现假性危机值, 从而干扰临床医生对患者疾病的正确诊断


这种问题我写过相关的文章《不合格静脉血标本管理中国专家共识解读》。质量控制大部分的问题都出在实验前,而实验前绝对多数问题都出在护士身上。而检验科就必须要加强对临床医生和护士的培训和管理,否则实验室质量控制无从谈起。

图 1 不合格样本形成原因的鱼骨图

原作者: 检验视界网
我有话说......