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乙肝标志物竟然如此善变,原因是什么?

归去来兮 2023-3-21 04:25 PM 400人围观 医学

作者:莫梢梢[1] 王中浩[2]

[1]黔西南布依族苗族自治州人民医院
[2]华西检验医学中心




主述


患者,男,62岁,进食后哽噎1+年,确诊食管癌11+月。患者自觉颈部疼痛入院。




现病史

   

1+年前,患者无明显诱因出现进食后哽噎,遂住院治疗。治疗期间,胃镜显示食管溃疡型新生物,病理报告距门齿25cm查见鳞状细胞癌(中分化)。X光食道钡餐造影显示食管胸上中断腔内见不规则充盈缺损影、局部管腔明显狭窄。患者行第1、2期TP方案化疗及放疗,并进行胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌切除术和双侧淋巴结清扫,甲泼尼龙琥珀酸钠注射治疗。术后,患者拒绝免疫治疗。近期患者自觉颈部疼痛,遂于4月11日来我院进行复查。


既往史一般情况良好,否认肝炎、结核或其他传染病史,已接种乙肝疫苗、卡介苗等。




实验室检查


1、乙型肝炎血清学检查结果



2. HBV-DNA检查结果



3. 生化ALT、AST检查结果





诊疗经过


4月12日,患者拟行二线卡瑞利珠单抗免疫治疗联合化疗,予局部放疗。4月13日,恩替卡韦进行抗病毒治疗,暂缓免疫治疗。4月14日患者出院,遵医嘱继续抗病毒治疗。 




案例解析


1+年前,患者乙肝五项结果为抗-HBs(+)、抗-HBc(+),提示患者接种疫苗后或乙肝康复,有免疫力;4月12日,患者乙肝五项结果为HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+),血清ALT、AST水平显著升高,4月13日HBV DNA呈高水平,提示患者发生HBV再激活,出现了HBV急性感染。

   



拓展延伸


HBV再激活的定义[1, 2]


1. 乙肝表面抗原(HBsAg)阳性患者,符合下列任一条件者可定义为HBV再激活:

①血清HBV DNA由不可测变为可测或超过基线水平1 log10;

②乙肝e抗原(HBeAg)阴性患者血清HBeAg转阳。


2. HBsAg阴性/乙肝核心抗体(抗-HBc)阳性患者,符合下列任一条件者可定义为HBV再激活:

①血清HBsAg转阳;

②血清HBV DNA由不可测变为可测。


HBV生活史(见图1)[3, 4]

(1) HBV通过病毒受体NTCP等吸附至肝细胞,病毒外膜与细胞膜融合后脱去外膜,核衣壳进入细胞内;

(2) 核衣壳入核后rcDNA解脱负链5′端连接的末端蛋白、正链5′端连接的RNA残段,以内源性DNA聚合酶延长正链,将各链的缺口封闭,最后转换成紧密的超螺旋cccDNA;

(3) cccDNA作为模板转录出pgRNA等不同长度的HBV RNA,进而翻译HBcAg 、polymerase(HBV聚合酶)、HBeAg、HBsAg等病毒蛋白;

 (4) HBV通过pgRNA复制其基因组rcDNA,由此产生的rcDNA可被进一步包裹并分泌到细胞外或再循环到细胞核中,以扩增cccDNA池。


 图 1  HBV生活史


HBV再激活的发病机制[5]:在HBsAg(-)/抗-HBc( + )患者中,HBV的cccDNA还可以在大部分肝脏或外周血单核细胞中复制。


目前, HBV再激活发生的确切机制尚不清楚,但普遍认为机体失去对病毒复制的免疫控制是HBV再激活的起始因素。当给予免疫抑制剂或化疗药物时,淋巴细胞功能被抑制,HBV复制增加,感染的肝细胞表面病毒蛋白表达增加。


细胞毒性T细胞识别表达病毒蛋白的肝细胞,并引起不同程度的肝细胞损伤和坏死而发生HBV 再激活。预防 HBV再激活的策略[5]:见图2。


图 2  预防HBV再激活的策略流程图


参考文献

[1] 中华医学会血液学分会, 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会, 中华医学会肝病学分会. 中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识[J]. 中华血液学杂志, 2013, 34(11):988-993.

[2] 中国临床肿瘤学会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会肿瘤医师考核委员会. 淋巴瘤免疫化疗HBV再激活预防和治疗中国专家共识[J]. 临床肿瘤学杂志, 2013, 18(10):935-942.

[3] 施恬树, 曹佳莉, 杨艺楠,等. HBV cccDNA检测方法的研究进展[J]. 科学通报, 2020, 65(16):1529-1544.

[4] 毛天皓, 刘天旭, 鲁凤民. 乙型肝炎病毒共价闭合环状DNA形成机制的研究进展[J]. 肝脏, 2021, 26(3):223-225.

[5] 钟霄, 周鹏程, 范学工. 乙型肝炎病毒再激活概述[J]. 中国感染控制杂志, 2017, 16(11):1089-1094.


来源: 华西检验医学中心
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