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作者 | 蔡妍 单位 | 南方医科大学附属潮州市中心医院检验科 APTT的临床意义之重要性已无需多说，它是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验[1]。对于内源性凝血因子缺陷及相关抑制物的检测和活化蛋白C抵抗现象的筛检、肝素治疗的监测、DIC的早期诊断、术前检查等方面有着广泛的用途。 写这篇文章，是源于一同事值班时把“APTT前带%”错报成“无凝固”。那天上午本人跟往常一样审核凝血结果，突然一个“异常”结果映入眼帘，临床诊断“2型糖尿病”患者，APTT昨晚报>360s而现在结果正常，凝血四项除APTT外余项目结果相差不大（图1）。
图1 两次检测结果对比 对这个结果心里一连串的问号，立即按照常规流程对仪器、试剂和标本进行了一番排查。经排查当天结果仪器没有任何报警信息，凝固曲线也呈现出完整乙字型；当天质控在控；标本白膜层均匀平铺，基本确定当天结果是正确的。于是查看昨晚结果的凝固曲线，发现仪器报警“前带反应错误：前带%”（结果显示*）；再找出昨晚标本，发现一个不起眼的白色小凝块（图2）。
图2 第一次微凝标本 至此真相大白，本人立即致电临床医生，得知老年女性患者糖尿病病史，昨晚因头晕入院，入院时检查除了APTT>360s、血糖18.35mmol/L,余检查结果基本正常；入院前除了间断服用“盐酸二甲双胍缓释片”降血糖外无服其他药物，患者除头晕症状外无其他不适，医生对昨晚APTT结果存在怀疑，申请了600mL血浆但未予输注，及时复查凝血功能。听本人解释后医生也松了一口气，庆幸并未对患者进行不必要的治疗和操作。 在实际工作中我们经常会遇到仪器做不出结果或者给出结果但却触发了某些报警规则，此时，我们该如何分析如何发出报告。微凝标本是导致乌龙结果的常见原因，因为离体后标本凝集会引起凝血途径的激活和凝血因子的消耗从而造成实验检测结果偏离实际情况[2]。下面将结合案例以及仪器设置的规则来解读临床工作中常见APTT的报警信息和分享本实验室处理措施。 临床上测定APTT是将待测血浆加入部分凝血活酶试剂，预温一定时间后加入氯化钙溶液，当钙离子加入后，内源性凝血途径方被打通，凝血酶开始生成，FIB迅速水解，吸光度（或透光度）发生改变，而后仪器通过凝固曲线来监测整个反应的过程。我院正常参考范围为20.7-35.0秒，超过正常对照10秒以上有临床意义。 如图3横坐标为时间，纵坐标为透射光的强度，加入试剂后和发生凝固反应前的透射光强度视为0%的光强度，而凝固反应结束后作为100%。
图3 正常凝固曲线 计算在光强度达到50%的透射光强度的时间作为凝固时间，所以可以人为的把凝固曲线分成三个阶段：
反应曲线就像是“行车记录仪”，真实记录着凝血反应全过程。那么什么时候需要看凝固曲线？不出结果、有报警时、与临床不符时都需要看凝固曲线。
图4 代码0032.0000.0000（无凝固） 当仪器检测不到凝固反应发生或者只有非常非常微弱的反应，吸光度dH小于90而设定的报警阈值，则在结果中报警“无凝固”。 处理措施：先看凝固曲线和报警信息，排除样本存在抗凝物质的污染、溶血、脂血等因素，确认试剂无问题。可采用延长模式，将检测时间延长到360s，如果延长后仍然出现无凝固反应，则报告结果>360s。
图5 代码0002.0000.0000（轻度凝集） 轻微凝固是根据整个反应中吸光度dH大于90并且小于120而设定的报警阈值，当出现此报警时，采样顺利的话首先怀疑凝血因子活性低、纤维蛋白原含量低或存在试剂问题。 处理措施：首先排除标本和试剂的质量问题。重测样本，若重测结果无报警及*号，可直接报告重测结果；如果重测样本后，“轻微凝固”报警仍然存在，两次检测结果相同，请制定相应实验室程序进行结果报告（我们实验室可直接报告）。
图6 代码0004.0000.0000（超出分析时间） 此报警可提示反应终点是否正确。如果样本反应的凝固曲线在最大读取时间曲线角度明显大于预设角度结束时，仪器报警“反应超时”。通常样本的凝固时间延长时可出现此情况。 处理措施：排除样本可能存在抗凝物质的污染或溶血、脂血、采血量不足等因素。可延长模式重测样本，如果未提示*号及报警可直接报告重测结果；如果重测样本仍然报警反应超时，与临床沟通后决定重新抽血复查或按照仪器50%结果进行报告。 4.早凝反应错误有很多种报警信息，这里介绍3种比较常见的报警信息，注意凝血四项中只有APTT存在早凝反应错误。
图7 代码0008.0128.0016（前带反应错误：前带%） 前带%是以8%凝固点对应的时间小于16.8秒而设定的报警阈值，仪器并不传结果提醒人工判读。一般情况下此报警信息表现在“曲线”上就是预凝固用时缩短，出现早凝；标本可以观察到‘微凝’；APTT50%凝固用时缩短，结果不可信。像本案例标本微小的凝固很难发现，但是一旦错误的报告发出，可能会误导临床不恰当的医疗决策，因此识别微凝是必要的。 处理措施：与临床医生充分沟通尽可能重新抽血复查，如果要发放报告是报告APTT<20.7s（正常参考范围的最低值），而不是报告仪器给出的具体数值，因为PT、APTT对高凝并不敏感！ 4.2“双相反应”,在APTT测定中可以观察到在预凝固阶段中，透光率发生‘立即和渐进式下降’，我们将这种凝固曲线称为‘双相波形’。 产生的机制是反应中加入钙离子可诱导CRP和VLDL结合，生成CRP-VLDL沉淀复合物，该复合物导致浊度增加，表现为吸光度的上升或透光度的下降。正常凝固曲线基线期是一条平坦的直线，而这种曲线，在反应开始透光度就出现了快速的下降，经过一段时间后又进入另一个下降趋势中。可分两种报警： 第一种“前带反应错误：起始角度1”仪器是根据4秒到8秒之间dH大于48小于600而设定的报警阈值。如图8：
图8 代码0008.0128.0002（前带反应错误：起始角度1） 第二种“前带反应错误：起始角度2”是根据4秒到8秒之间大于600而设定的报警阈值。如图9：
图9 代码0008.0128.0004（前带反应错误：起始角度2） 处理措施：发生双相反应的标本一定存在高CRP和伴有脂肪代谢障碍导致的乳糜血，双相波形与APTT的凝固时间、APTT的试剂、凝血因子的减少和增加等无关，而且不受肝素等抗凝治疗的影响，一般情况下可以直接报告仪器给出的数值或人工读取数据进行报告。
图10 代码0008.0128.0001（前带反应错误：反应太慢） 该报警信息提示，正常监测时间内反应未完成，透光度并未达到反应完成后的平台阶段。 处理措施：此报警信息是刚开始反应比较缓慢，最后出现凝固趋势，50%凝固点可信，可直接报告；必要时采用延长模式进行检测。
图11 代码0008.0002.0000（凝固曲线错误：急剧下降） 仪器报警凝固曲线急剧下降，是凝固曲线有急剧变化，凝固反应基线期可能受到气泡或来自于某些物质的光学干扰，虽然在初期反应发生了干扰反应，但并未影响仪器对0%凝固点的正确选择因此反应期50%凝固点正确，结果可信。 处理措施：检查标本和试剂量无问题则可直接报告仪器给出的数值或人工读取数据进行报告。 仪器对于APTT的检测，一般情况都能给出正确的结果。当仪器不能给出的结果，凝固曲线可以为我们提供很多信息，通过对凝固曲线的分析我们可以透过现象看本质，每个阶段的变化都是由特定的反应所引起，当凝固曲线发生异常变化时我们也应该学会透过现象去分析一些临床上的干扰因素，去鉴别它的真假并找出真正的原因给予临床正确的指导，这样才能不断提升检验服务质量！ 参考文献 [1]罗春丽.临床检验基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2010:80-82. [2]周灵玲,胡晓蕾,尧银光,丁文杰.标本部分凝集对凝血常规检测结果的影响[J].中国卫生检验杂志，2013,23(17):3365-3367. 注：本单位所用仪器为SYSMEXCS-5100血凝仪，本人如有说错或不全地方请各位指出以便更正！ END |
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