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肌钙蛋白的应用,这些你知道吗?

归去来兮 2022-2-22 03:30 PM 855人围观 技术


肌钙蛋白(troponin,Tn)是横纹肌上的一种结构蛋白,在骨骼肌和心肌中广泛存在,起到调节肌肉收缩的作用。在心肌中,其纤维结构是由TnI、TnT和TnC三个亚基的复合体组成的,与原肌球蛋白一起和肌动蛋白结合(图A)。由于肌钙蛋白T和I的亚型具有独特的抗原表位,故其心肌特异性较高,而肌钙蛋白C在骨骼肌和心肌中均有表达,特异性较低(图2)。所以,当富含肌钙蛋白的心肌组织缺血损伤时,其中的心肌肌钙蛋白 (cardiactroponin,cTn) 就会进入血液循环而可被检测(图B)。作为心肌细胞损伤的标志物,与其他生物标志物相比,cTn在诊断急性心肌梗死(AMI)或急性冠脉综合征(ACS)方面具有更高的敏感性 

但在真实世界的临床实践中,很多cTnI或cTnT明显升高的情况,并不意味着患者发生了急性心肌梗死,需要临床医生进行仔细的鉴别诊断。很多欧美的临床指南也指出,有一系列可能引起肌钙蛋白升高的非急性心肌梗死疾病,包括:急慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压性心脏病、休克、应激性心肌病、快速性心律失常、心脏瓣膜病、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血、横纹肌溶解等。 
目前临床中已逐步开始采用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测,需要注意的是,在高敏检测时代,肌钙蛋白已经不仅仅是急性心梗的标志物,更是心肌损伤的标志物指南中的所提及的疾病,均可导致心肌损伤,所以并非是假阳性的概念,可以这样理解,hs-cTn并非增加了假阳性率,而是发现了更多微小的心肌损伤。此外,健康人群有时也会出现肌钙蛋白阳性的结果,因此,临床医生需要明确如何鉴别心肌损伤及其原因。
凡是会造成心肌细胞损伤的临床情况,均可使血清肌钙蛋白的检测值呈阳性或升高。但由于各种疾病的自身病理生理学特点,使肌钙蛋白升高的时相和绝对值各不相同,各有特点(图3)。接下来梳理分析一下临床检测中肌钙蛋白升高的几种常见原因,并说明其肌钙蛋白升高的特点。

急性冠脉综合征(ACS)
急性冠脉综合征可分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI),急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)以及不稳定性心绞痛(UA),临床中他们的肌钙蛋白表现并不相同,需要加以鉴别。
急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)
对于STEMI,在极早期时肌钙蛋白可以是正常的,随后约在症状发生2小时后开始显著升高,而且升高迅速,呈指数级别增加,1-4小时后就会升高3-4(或更高)个数量级以上,24小时到48小时达到高峰,晚期逐步回落,下降曲线较为平缓(图4)。结合患者症状,心电图动态演变,往往能早期比较准确地做出STEMI诊断,从而启动快速处置。目前临床中已逐步开始采用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测,通常在症状出现后1小时内就会增高,并在一段时间内(通常为数天)保持升高状态。

发生这种变化的主要病理学改变是,由于冠状动脉内板块破裂或血栓形成,造成冠脉完全闭塞,血流被阻断,不能供应远端血管分布的心肌组织,约几分钟到几小时后迅速出现心肌细胞的坏死,随时间推移从点状到成片梗死,面积越来越大,从坏死细胞中释放大量肌钙蛋白入血,从而造成血清中肌钙蛋白的迅速地升高至极高浓度。当心肌血供和心肌坏死达到平衡后,心肌细胞不再继续坏死,故血清肌钙蛋白到达峰值后逐渐缓慢下降至正常水平。
STEMI的病例在临床上屡见不鲜,图5非常简单地用折线图描述了两例STEMI病例,从其发病就诊(Baseline),到急诊介入手术后即刻(0h),6小时后(6h),直至术后72小时后(72h)这段时间内cTnI的动态变化过程,可以分辨出明显的波峰和波谷曲线趋势。

 

急性非ST段抬高性心肌梗死/不稳定性心绞痛(NSTEMI-ACS)
由于NSTEMI-ACS的病理生理学基础并不是冠脉血管的完全闭塞,而是冠脉内斑块表面血栓不断脱落导致远端微循环栓塞,或者是一些冠脉边支、分支存在明显狭窄病变,导致心肌缺血损伤,所以NSTEMI-ACS在发病初始阶段肌钙蛋白升高并不十分明确,病情容易变化发展,临床医生需要重复监测心肌蛋白,结合心电图变化,才能做出诊断。
2020年欧洲心血管协会非ST段抬高型ACS指南建议,对NSTEMI-ACS的诊断是基于肌钙蛋白T或I中至少有一个值高于参考值99%区间上限,合并至少有下列一项:①患者主诉的心肌缺血症状;②缺血性心电图特征性动态变化;③心电图病理性Q波进展;④影像学证据显示存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常,并与缺血性区域一致;⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。
也就是说,NSTEMI-ACS发生后,由于心肌细胞的损伤程度可能并没有像STEMI那样严重,所以NSTEMI-ACS的肌钙蛋白变化并不像STEMI那样迅速,在浓度上也不像STEMI那样高得明显。图6列举了三例临床上真实NSTEMI-ACS病例的肌钙蛋白变化趋势,可以看出虽然其也有动态演变,但并没有像STEMI那样强烈的波峰波谷差异。

小结:
1、肌钙蛋白不是心梗的标志物而是心肌损伤的标志物,因为很多非心梗疾病也会引起心肌损伤进而造成肌钙蛋白升高,这并不表示肌钙蛋白特异性不高,反而它能帮助我们发现更多微小的心肌损伤。
2、不同疾病引起肌钙蛋白升高的绝对值和时相各不相同,这有助于临床做鉴别诊断。
3、ST段抬高的心梗,肌钙蛋白在发病早期就会显著升高,非ST段抬高的心梗,肌钙蛋白在发病早期可能升高不明显,需要医生多次监测。
4、由于一些非心梗疾病会引起肌钙蛋白升高,因此专家建议将5倍的99百分位数作为肌钙蛋白诊断心梗的医学决定水平。疑似心梗病人检测肌钙蛋白并做影像学检查后如无法确诊,请留院观察,至多3小时后再次检测肌钙蛋白,通过初两次检测结果的差值做出诊断。

 

本文编辑:乐乐高

来源: Fermat
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