肌钙蛋白的应用，这些你知道吗？

归去来兮 2022-2-22 03:30 PM 834人围观技术

肌钙蛋白(troponin，Tn)是横纹肌上的一种结构蛋白，在骨骼肌和心肌中广泛存在，起到调节肌肉收缩的作用。在心肌中，其纤维结构是由TnI、TnT和TnC三个亚基的复合体组成的，与原肌球蛋白一起和肌动蛋白结合（图A）。由于肌钙蛋白T和I的亚型具有独特的抗原表位，故其心肌特异性较高，而肌钙蛋白C在骨骼肌和心肌中均有表达，特异性较低（图2）。所以，当富含肌钙蛋白的心肌组织缺血损伤时，其中的心肌肌钙蛋白 (cardiactroponin，cTn) 就会进入血液循环而可被检测（图B）。作为心肌细胞损伤的标志物，与其他生物标志物相比，cTn在诊断急性心肌梗死（AMI）或急性冠脉综合征（ACS）方面具有更高的敏感性。

但在真实世界的临床实践中，很多cTnI或cTnT明显升高的情况，并不意味着患者发生了急性心肌梗死，需要临床医生进行仔细的鉴别诊断。很多欧美的临床指南也指出，有一系列可能引起肌钙蛋白升高的非急性心肌梗死疾病，包括：急慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压性心脏病、休克、应激性心肌病、快速性心律失常、心脏瓣膜病、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血、横纹肌溶解等。

目前临床中已逐步开始采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，需要注意的是，在高敏检测时代，肌钙蛋白已经不仅仅是急性心梗的标志物，更是心肌损伤的标志物。指南中的所提及的疾病，均可导致心肌损伤，所以并非是假阳性的概念，可以这样理解，hs-cTn并非增加了假阳性率，而是发现了更多微小的心肌损伤。此外，健康人群有时也会出现肌钙蛋白阳性的结果，因此，临床医生需要明确如何鉴别心肌损伤及其原因。

凡是会造成心肌细胞损伤的临床情况，均可使血清肌钙蛋白的检测值呈阳性或升高。但由于各种疾病的自身病理生理学特点，使肌钙蛋白升高的时相和绝对值各不相同，各有特点（图3）。接下来梳理分析一下临床检测中肌钙蛋白升高的几种常见原因，并说明其肌钙蛋白升高的特点。

急性冠脉综合征（ACS）

急性冠脉综合征可分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI），急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）以及不稳定性心绞痛（UA），临床中他们的肌钙蛋白表现并不相同，需要加以鉴别。

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）

对于STEMI，在极早期时肌钙蛋白可以是正常的，随后约在症状发生2小时后开始显著升高，而且升高迅速，呈指数级别增加，1-4小时后就会升高3-4（或更高）个数量级以上，24小时到48小时达到高峰，晚期逐步回落，下降曲线较为平缓（图4）。结合患者症状，心电图动态演变，往往能早期比较准确地做出STEMI诊断，从而启动快速处置。目前临床中已逐步开始采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，通常在症状出现后1小时内就会增高，并在一段时间内（通常为数天）保持升高状态。

发生这种变化的主要病理学改变是，由于冠状动脉内板块破裂或血栓形成，造成冠脉完全闭塞，血流被阻断，不能供应远端血管分布的心肌组织，约几分钟到几小时后迅速出现心肌细胞的坏死，随时间推移从点状到成片梗死，面积越来越大，从坏死细胞中释放大量肌钙蛋白入血，从而造成血清中肌钙蛋白的迅速地升高至极高浓度。当心肌血供和心肌坏死达到平衡后，心肌细胞不再继续坏死，故血清肌钙蛋白到达峰值后逐渐缓慢下降至正常水平。

STEMI的病例在临床上屡见不鲜，图5非常简单地用折线图描述了两例STEMI病例，从其发病就诊（Baseline），到急诊介入手术后即刻（0h），6小时后（6h），直至术后72小时后（72h）这段时间内cTnI的动态变化过程，可以分辨出明显的波峰和波谷曲线趋势。

急性非ST段抬高性心肌梗死/不稳定性心绞痛（NSTEMI-ACS）

由于NSTEMI-ACS的病理生理学基础并不是冠脉血管的完全闭塞，而是冠脉内斑块表面血栓不断脱落导致远端微循环栓塞，或者是一些冠脉边支、分支存在明显狭窄病变，导致心肌缺血损伤，所以NSTEMI-ACS在发病初始阶段肌钙蛋白升高并不十分明确，病情容易变化发展，临床医生需要重复监测心肌蛋白，结合心电图变化，才能做出诊断。

2020年欧洲心血管协会非ST段抬高型ACS指南建议，对NSTEMI-ACS的诊断是基于肌钙蛋白T或I中至少有一个值高于参考值99%区间上限，合并至少有下列一项：①患者主诉的心肌缺血症状；②缺血性心电图特征性动态变化；③心电图病理性Q波进展；④影像学证据显示存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常，并与缺血性区域一致；⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。

也就是说，NSTEMI-ACS发生后，由于心肌细胞的损伤程度可能并没有像STEMI那样严重，所以NSTEMI-ACS的肌钙蛋白变化并不像STEMI那样迅速，在浓度上也不像STEMI那样高得明显。图6列举了三例临床上真实NSTEMI-ACS病例的肌钙蛋白变化趋势，可以看出虽然其也有动态演变，但并没有像STEMI那样强烈的波峰波谷差异。

小结：

1、肌钙蛋白不是心梗的标志物而是心肌损伤的标志物，因为很多非心梗疾病也会引起心肌损伤进而造成肌钙蛋白升高，这并不表示肌钙蛋白特异性不高，反而它能帮助我们发现更多微小的心肌损伤。

2、不同疾病引起肌钙蛋白升高的绝对值和时相各不相同，这有助于临床做鉴别诊断。

3、ST段抬高的心梗，肌钙蛋白在发病早期就会显著升高，非ST段抬高的心梗，肌钙蛋白在发病早期可能升高不明显，需要医生多次监测。

4、由于一些非心梗疾病会引起肌钙蛋白升高，因此专家建议将5倍的99百分位数作为肌钙蛋白诊断心梗的医学决定水平。疑似心梗病人检测肌钙蛋白并做影像学检查后如无法确诊，请留院观察，至多3小时后再次检测肌钙蛋白，通过初两次检测结果的差值做出诊断。

本文编辑：乐乐高

D-二聚体升高这么多，幕后推手竟藏在...... 患者腹痛查不出原因，主任却让我拿尿去晒太阳？！

来源: Fermat

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