手术感染八项的检测方法及临床意义（上）

手术感染八项是各医院术前必查的八项感染指标，包括：乙型肝炎病毒五项血清标志物（乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、艾滋病病毒抗原抗体（抗-HIV）和梅毒血清特异性抗体（抗-TP）。旨在手术过程中防范、减少和避免这些病毒在院内的交叉感染和传播以及防范医疗风险和医疗纠纷的发生。本文就我院手术感染八项的检测方法及临床意义，简要介绍如下。

目前，国内大多数医院手术感染八项的检测方法主要有三种免疫法：两种酶免疫法（EIA和ELISA）和化学发光微粒子免疫检测法（简称：化学发光法）。前者优点：特异性和敏感性高、成本较低；缺点：操作较复杂、费时，只能定性检测；后者优点：特异性和敏感性高、操作简便、快速、定量（如：HbsAg和抗-HBs）/半定量分析；缺点：检测成本较高。

（一）乙肝五项的临床意义

HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc五项指标，即通常俗称的“乙肝五项”或称“乙肝两对半”。如何正确分析这些指标的临床意义，是临床医生经常遇到而又觉得比较复杂的问题。

1. 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)

   
   

　　HBsAg是机体感染HBV的标志，也是在机体血清中首先出现的病毒标志物。HBsAg出现的时间，与机体感染HBV的途径和感染的剂量有关。如果系输用 HBsAg 阳性血，2周后即可检测到HBsAg，如用RIA法检测，于接种后6天，血清中即可出现HBsAg阳性；如感染剂量少，HBsAg出现阳性的时间可达3～4个月，甚至6个月；一般在感染HBV后4～6周可出现HBsAg阳性。HBsAg出现阳性后1～7周(平均约4周)才出现肝炎症状和肝功能异常。经血感染者，其潜伏期约为2个月；经口感染者，其潜伏期大约为3个月。

　　急性乙肝病程一般持续１－３个月，80%～90%的患者可以临床治愈［1］。HBsAg阳性在血中一般持续１－６周，长者可达20周（14－148天）；在肝炎症状出现后1～4周或血清转氨酶达高峰后1～12周消失，如果HBsAg阳性持续超过6个月仍不转阴则称为持续阳性或慢性携带状态; 如系急性乙肝，HBsAg持续阳性超过6个月则提示慢性化。我国HBV感染(急性和慢性)的人群中每年大约有4%～10%的HBsAg阳性者转阴，同时每年又有约4%～10%的人群由易感人群成为受感染者，因而，人群HBV感染状态在不断变化［2］。

HBsAg阳性持续的时间和急性乙肝慢性化的比例与感染者的年龄有关，年龄愈小，形成持续感染或病情慢性化的概率愈大；围产期感染的婴儿80%将成为HBsAg的携带者；幼儿期感染者约30%将成为持续HBsAg携带者，正常成年人感染HBV后形成持续性感染的比例可能在5%以下；社会普通人群中约35%～50%的HBsAg阳性携带者是在母婴围产期感染的［3］。

最近研究表明：成人急性感染HBV后，慢性化者仅为1%～3%，绝大多数痊愈。Kaganov等［2, 3］对15岁以下真正急性感染的儿童129名随访2～24个月，115名痊愈，且绝大多数产生了抗-HBs，14名(半岁以下)因暴发性肝炎死亡，未见慢性化。说明绝大多数急性乙肝预后良好，无慢性化。但是，HBV慢性感染者HBsAg转阴十分困难，肝组织学正常的慢性感染者HBsAg年阴转率为0.8%，肝组织学证实为慢性肝炎者为0.5%［4］。

HBsAg阳性表示有HBV感染，其感染状态有两种情况：①有完整病毒复制，具有传染性。此时，其它病毒复制指标亦阳性，如HBeAg、HBVDNA、HBVDNA-P 和Pre-S1、S2等；②无完整病毒复制，不具有传染性。HBVDNA整合至宿主细胞基因组的过程中，表达其它病毒蛋白的基因丢失，仅有HBsAg表达而无完整病毒形成［2］。临床上，HBsAg阳性可见于急性乙肝患者的潜伏期、急性期；慢性乙肝，无症状携带者；部分肝硬化和肝癌患者的血清中和受HBV感染的肝细胞浆中。

HBsAg阳性一般来说表明机体内存在HBV感染，但阴性也不能完全排除HBV感染。原因是：

①可能由于HBV和HBsAg含量极少，检测方法不够灵敏而漏检，或因试剂质量和操作问题而出现假阴性；

②S基因变异引起HBsAg的表达和分泌发生障碍，体内虽存在HBV，但血清中测不到HBsAg或很少[5,6]；

③S基因变异后所表达的HBsAg 不能被现在广泛使用的一些试剂所测出[7,8]。后两者虽HBsAg阴性，但往往伴有HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等其他HBV感染标志物的阳性。即使真正阴性，也不能完全排除HBV感染，因为有8%的乙肝患者，症状开始之前HBsAg已转阴；如抗-HBs或抗-HBe于发病后2～9个月出现阳性者，仍可诊断为急性乙肝［9］。在暴发性乙肝中，常常抗-HBs提前出现，而HBsAg阴性；输用HBsAg阴性而抗-HBc阳性的血液后，可发生急性乙型肝炎。采用PCR技术可以进一步证实，某些HBsAg阴性的肝炎患者及献血人员中的血清中存在HBVDNA［10］。

在分析HBsAg阳性结果时，有几点应注意：

①不能以HBsAg滴度的高低来判断肝炎或感染者病情的轻重。因为HBV感染者血清中HBsAg的滴度经常在波动，其滴度高低和病情之间并无直接关系，HBsAg滴度上升并不表明病情就严重，下降也不表明病情在好转；有人甚至认为HBsAg滴度和病情呈反比。

②不能以HBsAg的滴度来判断肝炎的类型。

③HBsAg的滴度高低，也不能用来判断传染性的有无。HBsAg本身不含病毒核酸，不具传染性，但HBsAg阳性血清，不论其滴度高低都可能含有具有传染性剂量的病毒颗粒。如果HBVDNA整合至宿主肝细胞DNA中，血清中无游离病毒颗粒，此时HBsAg阳性血液则无传染性。

④HBsAg滴度不能作为评价或判断某药物临床治疗效果的指标。前面讲过，HBsAg既不反映病情的严重程度，又不含病毒的核酸成份，本身还经常波动，以HBsAg滴度的升降说明某种药物的效果，是没有科学根据的［11］。

2. 乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)

抗-HBs是一种中和抗体，对HBV具有保护性免疫，可中和HBV感染、抵御再次感染。多数自限性HBV感染的患者，其抗-HBs出现在急性感染的恢复期，80%的患者于HBsAg消失、临床症状消退数周至数月内出现抗-HBs。抗-HBs出现的早晚和滴度的高低，与重复感染有关。首次感染者，多在4～5个月出现，滴度不高，持续6个月～3年；再次感染者，2周后即可检出高滴度的抗-HBs。抗-HBs阳性率在急性乙肝恢复期最高，其他各型乙肝检出率均低。一般说来，抗-HBs阳性血清HBsAg/抗-HBs-IgM阴性，ALT正常。

抗-HBs阳性可见于：

(1)乙型肝炎的恢复期；

(2)HBV既往感染者；

(3)乙肝疫苗接种后；

(4)部分暴发性乙型肝炎；自然感染康复后的患者血清抗-HBs和抗-HBc呈双阳性，由于抗-HBc持续存在的时间较长(＞8～10年)，抗-HBs持续存在的时间较短(6个月～3年)，故单项抗-HBs阳性少见(接种乙肝疫苗除外)，单项抗-HBs阳性且为低滴度时多为非特异性反应所致假阳性［2］。

临床上，有时能遇到HBsAg与抗-HBs同时阳性，此种模式国外报告，在各型肝炎中，总发生率为32%；国内报告为5.75%。见于以下几种情况：

（1）抗原和抗体的动态平衡阶段；

（2）抗-HBs为假阳性；

(3)不同HBsAg亚型双重感染或同型HBV的再次感染；

(4)机体免疫功能异常，病毒S基因突变后，明显改变了HBsAg的抗原结构，使它不能与野毒株的抗-HBs发生中和反应，结果出现野毒株的抗-HBs与变异株的HBsAg同时持续存在同一体内[12]不能处理HBsAg；

(5)既往感染HBV-1或接种乙肝疫苗者再感染HBV-2［2］。

抗-HBs对机体的保护性作用，近年来有不同意见，有人发现抗-HBs阳性医务人员意外感染HBV可发生急性乙肝。国内骆抗先等［13］应用PCR技术检测9例抗-HBs阳性患者，4例HBVDNA阳性。抗-HBs对机体的保护性可能与不同HBV亚型感染有关，同一亚型的抗-HBs只对同一亚型的HBV感染有保护性，而对不同亚型的HBV感染则没有保护性或保护性不强。此外，可能还与血液中有效的抗-HBs浓度太低有关。

3. 乙型肝炎e抗原(HBeAg)

HBeAg是乙型肝炎核心抗原的可溶性成份，常常与血清HBVDNA、DNA-P及Dane颗粒同时存在，为HBV复制和具有传染性的标志。通常HBeAg迟于HBsAg 1周出现，先于HBsAg 2周消失；若HBeAg持续阳性超过10周，表明病情可能趋向慢性。血清中HBeAg阳性，仅见于：HBsAg阳性的急性肝炎、慢性肝炎、无症状HBsAg携带者和部分肝硬化、肝癌患者。慢性感染者，随着年龄增长，HBeAg阳性率下降；慢性乙肝患者HBeAg每年自然阴转率为25.6%。无症状携带者为9.3%［14］。

一般说来，HBeAg阳性仅见于HBsAg阳性血清中，临床上，有时也可见到HBsAg阴性而HBeAg阳性，其原因：①检测HBsAg的方法不够灵敏；②血清中类风湿因子的干扰，导致假阳性。③HBsAg己与抗-HBs形成免疫复合物的形式存在，故测不出HBsAg。④在HBsAg消失和抗-HBs出现后，HBV仍留在血清中，其Dane颗粒表面的HBsAg被抗-HBs所包裹，以致检测不出。⑤试剂质量及操作等原因，也可导致HBeAg的假阳性［1］。