胸痛，发生心梗了吗？看这些指标就够了~

胸痛是日常生活和临床中常见的症状，引起胸痛的原因很多:如胸壁病变、气管及支气管病变、肺与胸膜病变、心血管病变、纵隔与食道病变以及一些其他疾病。其中最可怕是急性心肌梗死（AMI），当 AMI 发生，未及时治疗，其死亡率极高。

发生胸痛，特别是心前区持续性胸痛，伴有大汗淋漓、脸色苍白，严重者有濒死感，请马上去就近医院的急诊胸痛中心就诊，医院有紧急通道！！！

第一时间：心电图检查

如果出现 ST 段弓背型抬高，毫不迟疑，心梗发生了，立即行冠脉造影及支架植入等相关治疗。

如果心电图是正常的或者出现不典型心电图改变，怎么办？

第二时间：马上抽血，做心肌标志物等相关检查

什么是心肌标志物？有什么意义哟？

心肌标志物就是心肌细胞里面特有的一些蛋白，目前心肌标志物组合检查主要有肌红蛋白（MYO）、磷酸肌酸激酶同工酶MB质量（CK-MB-mass）和超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn），在历史上曾用心肌酶谱作为心梗筛查的指标，由于其特异性差，目前已不再使用，可能在一些基层还在使用。

在目前的心肌蛋白类标志物（MYO、CK-MB-mass、hs-cTn）三项中，MYO、CK-MB-mass 是否有存在价值，前些日子有过轰轰烈烈的讨论，可能每个人的观点不同。今天主要讨论 hs-cTn 这个标志物。

①肌钙蛋白（Tn) 是什么？

肌钙蛋白是肌细胞里面发挥肌肉收缩作用的肌动蛋白的一部分，在细胞浆中以游离或复合物的形成式存在。（肌钙蛋白有T、I、C三种组份，目前检验中查 TnT 和 TnI 的检查均有，二者的价值相同，查哪一个都可以）。这些物质平时在细胞里，释放入血很少，正常情况下血中浓度很低。当出现细胞损伤或细胞坏死时，从细胞内大量释放，直接或通过淋巴液回流入血，血中浓度大幅升高。

②心肌肌钙蛋白（cTn) 又是什么？

我们人体的肌肉组织很多，有骨骼肌、平滑肌等，这些肌肉组织损伤，肌钙蛋白都会释放入血，而 cTn 前面这个 c，是 Cardiac（心脏的）缩写，意思是 cTn 和其它横纹肌来源的肌钙蛋白不同，此时测出来的cTn一定是来源于心脏，和其它肌肉组织无关。

③超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）又是什么哟？

这个 hs（超敏）指的是方法学的改进和提高，就是灵敏度提高了，就是以前测不出来的物质浓度现在可以测出来了，怎么才能知道测出来的是普通的cTn 还是 hs-cTn？这个在 2012 年 CC 杂志就提出了标准，有兴趣可去找来看看。

有胸痛，hs-cTn 结果出现了升高，发生了急性心梗吗？

这个可不一定，请看华西急诊科胸痛患者的结果分析。

该研究表明：很多疾病都会导致心肌损伤，hs-cTn 结果升高不要过于紧张，不一定是急性心梗了。以前大家看见这个指标升高，就想到心梗了，在这儿更正一下，hs-cTn 是心肌损伤的标志物，不是心肌梗死的标志物，说到这时，教材也需要更正了，不要把 cTn 说成是心肌梗死的确诊性标志物了。即使 cTn 升高超过了危急值，也不一定是心梗，华西医院曾对住院患者 cTnT 超过 100ng/L 进行了分析。

研究结果证明：hs-cTnT 超过 100ng/L 这个危急值，绝大多数都不是心梗，而是其它原因导致的心肌损伤。

目前 hs-cTn 测定采用免疫化学发光法进行测定，结果很准确，以后看见hs-cTn 升高，明白出现了心肌损伤，但不一定是心梗 ，心梗只是心肌损伤的一种原因，如何才知道是不是发生了心梗，后面有办法。

胸痛了，心电图正常，心肌标志物也正常，就一定没有心梗了吗？

不一定，有可能发生了心梗。

怎么可能，我什么都正常，心肌标志物也正常，怎么可能是心梗呢？

这个就有一点专业了，下面这张图就说明问题。

这张图告诉我们，即使发生了心梗，心肌标志物在血中升高也需要一定时间，医学上把这个时间段称为窗口期或延迟期。意思是如果发生胸痛，及时到了医院，心肌标志物可能是正常的。这不，我们对华西急诊胸痛的患者进行了研究，这些患者共 1572 人，这些人到医院时心肌标志物都是正常的，追踪发现其中有 9 人发生了心梗。

这就是医生为什么要让你在急诊室留观的道理。

好吧，听医生的，就留观吧，那需要在急诊室留观多久呢？

别急，有办法。

这个 5-胸痛时间是个啥意思？

这个是有点特别，这个是华西医院的研究成果，发现所有 AMI 的患者，胸痛发生后 5 个小时 hs-cTnT 一定会升高，如果就诊前在家或路上有 3 小时，到医院后hs-cTnT正常，只需要 5-3=2，需留观2小时后再查hs-cTnT，如果还正常，那就没有心梗发生。                

如果留观后升高了呢？是不是有心梗？

这是个问题，后面有解决办法。

到这儿，相信有些人有点迷糊了，hs-cTn 升高了可能不是心梗（其它原因导致心肌损伤），而 hs-cTn 正常可能是心梗（还在窗口期），哪怎么才知道有没有心梗哟？

这是个问题，这个问题确实也困扰了医学界很久，后来发现如果是心梗发生了，hs-cTn 会发生了动态变化，而非心梗引起的心肌损伤多数 hs-cTn 相对稳定，为此医学界推出了用动态观察 hs-cTn 的方式来判断是否发生了心梗。2015 年 ESC 推出了 0/3h 动态观察的策略。

为更好服务于国人，华西医院基于临床数据推出了 0/3h 动态观察的策略。

说明：胸痛患者，到医院后 hs-cTnT 检查正常，3 小时后再查一次 hs-cTnT，如果升高幅度超过（二次的差值）112ng/L，小心可能发生了心梗。

说明：胸痛患者，到医院后hs-cTnT检查是升高的，3 小时后再查一次hs-cTnT，如果升高幅度超过（二次的差值）49.4ng/L，小心可能发生了心梗。

就在去年（2020年），ESC（欧洲心脏病协会）推出了0/2h动态观察的策略。

在这个管理指南里，推荐 0/2h 动态观察策略用于NST-ACS 患者的诊断（中国人的数据还是空白）。同时不建议测定 CK、CK-MB 等相关标志物，同时推荐 BNP 或 NT-proBNP测定用于危险分层（BNP 或 NT-proBNP 是反映心脏功能的指标，在评价心衰方面有强大的功能，作用还很多，今天不讨论），从实用的角度，个人同意 ESC 的观点。

下面列举一些日常工作中的例子，分析其中hs-cTnT的意义。

强调：在分析 hs-cTnT 结果时，具体患者具体分析，一定结合病史和其它检查综合分析，单纯只看 hs-cTnT 的数值是没有意义的。

案例 1

该患者 hs-cTnT 异常升高，但不代表发生了心梗，诊断很清楚，此处hs-cTnT 升高是因为心肌炎导致的心肌损伤。

案例 2

该患者肌钙升高非心梗，源于消化道出血，心脏灌注减少（低血压低灌注），心肌缺血缺氧，导致心肌损伤。

肌钙升高非心梗，源于主动脉夹层导致心脏供血不足，心肌缺血缺氧，心肌损伤的结果。这种疾病超声等影像检查很重要。

案例 3

该患者是心梗吗？心电图无明显异常

不能确诊，也不能排除，怎么办？

动态观察，请看动态结果：3 小时后 

3 小时后hs-cTnT水平几乎没有变化，不是心梗，其它原因导致的心肌损伤。

案例 4

该患者是心梗吗？心电图无明显异常

不能确诊，也不能排除，怎么办？

动态观察，请看动态结果，3 小时后

三小时后 hs-cTnT大幅升高，原来是发生了AMI，马上手术。

案例 5

该患者 hs-cTnT 水平超过 10000ng/L，仍不是心梗，患者为脓毒性休克，此处异常升高的 hs-cTnT，表明脓毒对心脏的损伤很重，同时休克等引起多器官功能损伤（MODS) 加重心肌损伤。

案例 6

脊柱骨拆患者hs-cTnT从 3 月 31 的 16.7ng/L上升到 4月1日的422.4ng/L，是发生心梗了吗？

结合患者的病史，原来患者在 31 日夜晚出现了昏迷，心率进行性下降至 42 次/分，血压为 89/48mmHg，呼吸 18 次/分，氧饱和度 93%，双侧瞳孔等大等圆约 3mm，对光反射均消失，立即开始抢救，行胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素 1mg+5% 葡萄糖注射液 20ml 静脉推注等心肺复苏救治。

原来该患者 hs-cTnT 大幅升高仍不是心梗，而是病情变化导致的心肌损伤，再次表明分析结果时，一定要结合患者的具体情况。 

案例 7

门诊患者，就诊为心外科，诊断为胸痛，该怎么办？联系患者，手机关机，为患者发出建议性报告，要求尽快去急诊胸痛中心就诊。

后续，患者取报告后，16:17 去了急诊科

在急诊科进行了心电图检查，考虑心梗，收入心内科。

患者通过急诊和心内科的及时救治，已于 3 月 27 日出院。

心梗的及时准确诊断一直是当今的一个难题，对于非 ST 段抬高的患者，更多依靠实验室检查进行诊断，一方面实验室为了满足临床和患者的需求，需要去研究去建立更好更方便的诊断策略（例如 0/2h 动态观察策略仍是空白），另一方面当结果出来后，更应该结合患者的具体情况，去分析这些指标的意义是什么，更好的为患者服务。