【冯仁丰】对Lp(a)的新认识-1

在美国临床脂类杂志上，近期刊登的一篇讨论会稿件非常吸引我的注意。因为，讨论的内容是Lp（a）究竟在引起人疾病中，起了什么作用？

我在这里将这篇讨论稿改写发送给大家参考。参与讨论的是美国各位在脂蛋白（a）上有很多经验的学者或临床医师。非常有价值。

他们是：

Dr Marcovina：是美国西雅图的华盛顿大学教授。也是美国西北脂类实验室的主任。今天对脂蛋白（a）在结构和病理上的关系、形成检测脂蛋白（a）的方法上有着杰出的贡献。

Dr Moriarty：是美国kansas堪萨斯大学动脉粥样硬化脂类血浆分离置换法（Apheresis）中心的主任。在处理长期脂蛋白（a）高水平病人上有丰富的检验。

Dr Koschinsky：加拿大渥太华的西部大学Roberts研究院的教授。

Dr Guyton：Duke University杜克大学医学中心内分泌学、代谢学、和营养学部医学Department系教授。也是美国临床脂类杂志的主编。这次的讨论会由他召集进行的。

由于这个内容很长，但是非常有意义。因此我将分成几次做介绍。这是第一次的介绍。

临床脂类学圆桌讨论会--脂蛋白（a）：新兴的风险因子

摘要：脂蛋白(a)或Lp(a)，是与LDL-C一起的、与HDLC作用相反的动脉粥样化血栓形成事件的主要风险因子。Lp(a)也对钙化主动脉瓣狭窄的进展有影响，在没有动脉粥样硬化的动脉血栓形成的儿童和年轻女性的中风有影响。已经学习到很多Lp（a）水平遗传和载脂蛋白（a）结构和功能的关系。近期工作建议了在Lp(a)上被氧化的磷脂和炎症白介素-1的基因型间的吸引人的互相作用。反义（antisense）和RNA干扰技术的新药物方式会使Lp(a)下降90%。这次圆桌讨论会从实用性考虑对Lp(a)水平的临床检测和关系。

一、Lp(a)的发现和认识

Dr Guyton：脂蛋白(a)或Lp(a)由Kare Berg于1963年在挪威奥斯陆发现的，抗原被携带在脂蛋白颗粒上，特别是LDL。“脂蛋白(a)”是脂蛋白的一个临时的古怪的术语，但是它完全与人血清样品中作为一个血清型的发现一致，Lp(a)至今依然几乎只能由免疫检测出来。

Lp(a)和动脉粥样硬化间的联系，是在1970早期被在瑞典马尔摩(Malmo)，被Gosta Dahlen和Kurt Furberg怀疑的。这些研究很快与Berg一起工作，以证实Lp(a)作为他们明显的导致动脉粥样硬化的因子。1980和1990年代确认了流行病学的关系。2000年代的早期孟德尔（Mendelian）的随机化研究建议了，Lp(a)是致动脉粥样硬化心血管疾病的原因。

很重要的是，Lp(a)却什么也不是。它不是一个脂蛋白类别，不可以纯粹被超离心分离，如LDL、极低密度脂蛋白、或HDL。Lp（a）的密度覆盖了LDL的大部分，因此，它处于所有整个LDL类别。另外，Lp(a)与载脂蛋白A没有关系，如apoA-Ⅰ、apoA-Ⅱ等。在Lp（a）中的主要载脂蛋白是apo（a）和apoB，它们间以一个二硫键连在一起。

今天，我与3位专家一起讨论Lp(a）。我们将主要关注Lp（a）的检测和治疗的临床方面。我的第一个问题值直接给DrMarcovina。我们已经顺便提到大多人具有非常低水平的Lp（a），并呈不寻常的分布。你可否告诉我们更多的信息？

Dr Marcovina：Lp（a）的分布呈偏于低值的偏态分布。在不同的种族/人种组中观察到这个偏态分布。但是除了非洲人群或血统外，其他人群的Lp（a）的分布几乎呈正态分布。在黑种人的种族组间具有的Lp（a）水平的均值和中位数，较白种人或其他种族组高3~4倍。

Dr Moriartry：一个有趣的事是进化的压力，即黑种人产生较高Lp（a）水平，也与apoE4基因型（genotype）发生在黑种人中有较高比例有关。

Dr Guyton：这对我来说是新的。遗传的Lp（a）水平到什么程度？这个遗传的分子和遗传基础是什么？

Dr Koschinsky：Lp（a）是单一的几乎普遍遗传的动脉粥样硬化血栓形成疾病的风险因子。该水平被遗传学非常强烈地确定，高达90%的变异性影响到遗传因素。这是一个编码apo（a）的基因，（认定的LPA），是对现象的主要影响。考虑了几个不同的机制LPA对血浆Lp（a）水平的影响。

但至今，主要的一个、和仅有的一个，真正地具有许多强烈的机制证据去支持它的，是apo（a）异构体大小的角色，反映了LPA的不同等位基因大小。

较小的LPA等位基因编码较小的apo（a）蛋白，转而是较有效地由肝细胞分泌。所以，这是我们看到的apo（a）异构体大小和血浆中Lp（a）水平间一个一般的反向相关。

Dr Guyton：所以apo（a）的大小是可变异的，在确定Lp（a）血浆水平很重要。我们知道apoB具有550千道尔顿（kilodaltons）的大小。apo-脂蛋白（a）的分子的大小范围是两百到看来超过千的千道尔顿。而较小的apo（a）异构体给你较高的Lp（a）的水平。

Dr Koschinsky：潜在的这个反向相关的机制基础是，通过细胞的分泌途径运送较小的apo（a）蛋白，较较大的异构体更有效。对于较大的apo（a）分子，有一个显著量的细胞外的降解，发生在分泌途径。

Dr Koschinsky：就Lp（a）水平的强烈遗传决定而言，确实支持的证据是，分子Lp（a）与饮食、运动无关，再次强调了强烈的遗传影响。

二、关于Lp(a)的检测

Dr Guyton：Dr Marcovina，许多人对Lp（a）的定量不清楚。这是因为一些病人在多个实验室，使用了不同的免疫检测，而且为不同的单位的Lp（a）结果所致。你是否可以直接了当地告诉我们，Lp（a）是如何量化的，然后也告诉我们近期这个领域的标准化状态？

Dr Marcovina：首先，我们称它是Lp（a）检测，而事实上，我们没有检测Lp（a）；但我们检测的是apo（a），使用了对apo（a）特异的抗体。理解吗？

这与检测LDL值是一样的。我们确定的是LDL胆固醇，但检测LDL的是内含的胆固醇量。对Lp（a）检测，我们使用了特定抗体去量化Lp(a)内独特的蛋白成分，是检测了apo（a）这个蛋白成分；但是我们却称之为Lp（a）的值，这是1970年代早期由John Albert这样做的，是他第一个形成了免疫检测方法。在那个时候，被相信Lp（a）是一个遗传的特征，分类归并在家属，仅存在于某些个体内。

Dr Guyton：是的，这是Dr Berg的想法。

Dr Marcovina：在John Albert形成该检测时，还不知道apo（a）的结构。正好在一些个体的LDL中存在一个抗原，在兔子中产生了抗体，他分离了Lp（a），分离的方法今天依然在使用，他检测了分离的Lp（a）的蛋白和脂类成分，像胆固醇、磷脂、和三酸甘油酯。这个纯化的Lp（a）不仅用于免疫兔子，而且也用它形成了放射免疫检测的校准品，当时以Lp（a）的质量mg/dl表示。使用了非常灵敏的检测方法检测了大量个体的Lp（a），展现了Lp（a）不是一个遗传特征仅存在于某些个体，而是存在于所有个体，尽管有极度的变异。

因为Lp（a）检测使用的校准品值以总的Lp（a）质量表示，实际上，它仅仅是Lp（a）的apo（a）的成分被特定抗体检测的。

问题是，我们不能在每个时间检测某个分离的Lp（a）的总质量，去为检测校准品设定值，所以，检测的蛋白成分和考虑的脂类，作为总质量的固定百分值，即使我们知道，这是不正确的。这些校准品实际上不具有任何溯源性，但这是依据被JohnAlber和以后的其他人确定的纯化Lp（a）的平均组成。

在标准化方面，这些不同的校准品不具有对一个建立的参考物质具有任何溯源性。即使这样，惊讶的是，一般检测值没有非常地不同。所以，看来一种溯源性到原先的校准品在继续，即使校准品通常以混合血清组成。混合血浆会含有不同的apo（a）异构体，但不代表在原始制品中存在的异构体。

三、Lp（a）检测的标准化

Dr Guyton：在检测中的困难又回复到这个值得注意的Lp（a）异构体分布。

Dr Marcovina：我记得我与John Albars的第一次讨论。他说，免疫检测和我开始提问了关于正确地检测具有这样高度大小变异的某个蛋白的适用性。我接受的训练是一个免疫化学家，所以，我要求看到，是否我可以有一个相称单克隆抗体去证实我的理论。所以，在John和我讨论中是一个挑战。

后来我确实证明了它。我可以产生这个独特的单克隆抗体，它没有识别任何环饼IV的2型拷贝数，这个在个体内和个体间在数量上有很大变异，但是它识别了仅存在于环饼IV的9型上的抗原决定簇。使用这个单克隆抗体去形成了一个ELISA方法，我们可以检测摩尔基础的apo（a），然后评价由可用的检测方法产生的值的差异，它们具有对检测解释的影响。所以，具有小的apo（a）异构体的样品中Lp（a）值，较小于校准品中的异构体的，被低估了；具有的异构体大于校准品中的样品的，实际上被高估了。原因是非常明显的，因为它依赖多克隆抗体与变异的抗原决定簇的拷贝数的互相反应。

在检测中的多克隆抗体在较大分子中识别了比小分子上多得多的抗原决定簇，这些抗原-抗体复合物的每一个，产生了仪器上或在使用的检测方法中的信号，与校准品产生的信号不可比较，这样低估或高估了不同样品的值。

我们为标准化在做什么？首先，标准化的定义是，检测方法可以提供准确的值。我们将没有能够对现有的方法去标准化，因为它们没有提供准确值。所以，我们就从标准化到结果的一致性（协调）。这是可能比较可以实现的。结果会不是100%的准确，但是至少它们互相间是接近的。我们很幸运，因为Lp（a）具有这样偏态的分布，在不同人群中相对较少的个体数具有高的或非常高的Lp（a）的水平。

然后我们需要决定，什么是高Lp（a），或较好地什么是判断限值可指示增加的风险。若我们可以对不同的检测方法得到一致的值，有可能是一个可以达到的目标，准确度在临床上就很少重要了。例如，如果一个非常高的值被低估了，就像在大多方法遇到的，依然它是非常高的，病人会依然被正确地分类为具有一个增加的风险。

Dr Guyton：这是一个潜在的临床情况，具有非常高的Lp（a）水平的，它将有助于较好地量化它。但这个情况可发生在，你具有一个高的LDL-C病人却拒绝治疗，因为Lp（a）实际上存在于你检测的LDL之内。

Dr Marcovina：为了提供某些协调（一致性），我相信，我们正必须与检测厂商一起工作，因为实验室不可标准化某个方法，他们只能从厂商那里购买。

我看仅有的可能性，我们做的就像apoA-I和apoB的标准化，直接与所有有兴趣的厂商工作，展现不同的问题，并提供方向，就可以做什么，这样使每个厂商可提供结果是有用的。

Dr Koschinsky：刚刚强调了，由Dr Marcovina对Lp（a）检测挑战的真正的出色综述，在过去的许多年里这个领域的巨大问题。这个讨论的重要要点是，报告Lp（a）水平是mg/dl（质量）还是mmol/L（颗粒浓度）。当然，nmol/L的检测从生物化学的观点上是正确的方法。但是挑战是，研究的大部分依然在报告Lp（a）水平是mg/dl。所以我们是否可以让每人报告nmol/L达到这个程度？检测方法的一致性可以实现吗？

Dr Marcovina：我相信，如果我们一起走向一致性，我们应推动阻止报告Lp（a）值使用mg/dl。这是在NHLBI会议的近期报告中的一个专题，可以具有强烈的影响（见建议的内容）。

去年（2017年）的美国心脏病联合会会议，被询问了关于报告单位的问题。DrNordestgaard的回答是nmol/L。所以，若我们在Lp（a）值上联合一致为nmol/L，至少我们将混淆的成分丢在一边。当所有市售的可用方法将报告Lp（a）值为nmol/L时，每个检测性能会被评价为与金标准是可比较的、或与参考方法可比较，与抗原-抗体反应性无关。（待续）