医护工资稳了！官方发文：年底前，医院回款全面提速

在全面推进即时结算改革这一任务上，国家医保局提出三大目标，明确了改革的时效、覆盖范围等关键问题：

1. 2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。各省级医保部门要重点指导未开展即时结算的统筹地区，加强组织协调，加大推进力度，确保如期完成目标任务。

2. 2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。

3. 2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

为了确保即时结算的顺利落实，国家医保局明确要求各省级医保部门要明确时间表、路线图，尽快制定工作方案，要进一步做好与财政、卫生健康等部门的协同，与定点医药机构的沟通，加强即时结算与月度结算、清算的衔接。国家医保局也将对未按要求推进即时结算改革的统筹地区进行督促、约谈，并视情纳入医保基金飞检范围。

截至今年五月，全国300个启动即时结算的统筹地区已累计拨付医保基金3001亿元；29个省份的284个统筹地区已预付医保资金763亿元。随着此次国家医保局再次下发文件强调即时结算工作，将有更多地区享受到即时结算带来的效率优势。

医保付款快了，但会不会有不法分子利用结算机制的变化进行骗保？为了保证改革过程中医保基金的安全，国家医保局在《通知》中同步部署了加强监管的措施。

1. 规范资金拨付机制。各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。各地可根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。

2. 强化审核把关机制。依托全国统一的医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核。按一定比例开展人工随机抽审。违规费用月度抵扣。

3. 完善考核监督机制。将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。将即时结算纳入内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、日（周、旬）拨付与月审核结算衔接有效性开展核查监督。

4. 健全风险预警机制。加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，可开展约谈提醒，必要时暂停拨付，确保医保基金安全。定点医药机构出现中止或解除医疗保障服务协议等影响基金安全的，应及时暂停或终止即时结算。

现在，随着即时结算的推进，这种问题或将得到解决。

此前，安徽省已开始试点实行对定点医药机构住院费用医保基金补偿结算新模式，在这种模式下，医院每天能按60%比例收到昨天发生的住院费用医保补偿部分基金。实施即时结算后，安徽医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，以2024年安徽省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2-3个月支付给定点医院。

对于医护人员来说，医院“兜里有钱”对他们的直接影响就是工资能下发得更及时，各类绩效、津贴能够足额发放，让收入稳定增加。薪资状况的稳定也有利于医院增强人才队伍的建设，减少医务人员因经济压力离开医疗行业的情况，缓解人手短缺为临床医护带来的工作强度压力。医保结算政策的利好最终将传达给每一位医护。