夏日里的“冷”：一例严重冷凝集病例报告与分析

然而血常规项目受很多因素影响，其中之一就是冷凝集

何为冷凝集？

冷凝集是一种在临床检验中常见的现象，主要由自身抗体引起。在低温环境下，红细胞因冷凝集素的作用聚集在一起。

此现象会严重干扰血常规检验中红细胞系一系列结果的检测，需要检验者在临床工作中遇到时做出正确的判断与处理。

案例回顾

一、病例情况：

8月16日夜班，一位57岁老年男性患者因发热于门诊就诊，开具血常规、肝肾功、电解质、心肌酶、新型冠状病毒抗原检测等项目检查，

然而采血时当患者的血液流入EDTA管的瞬间，管壁上已出现细沙状（图1），笔者凭经验感觉不妙，采完血立马混匀上机，果不其然出结果后机器报告红细胞凝集？

结果如下（图2），红细胞直方图如下（图3），可见红细胞在85fL和180fL各出现一个高峰。

图1

图2

图3

处理措施

1、温育法：立马推片后将此标本放入37℃温箱温育30分钟，然而30分钟后上机结果如下（图4），MCHC>参考范围上限20g/L，达到国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则，发生了更严重的凝集。

随后放入41℃水浴箱半小时后上机，MCHC依旧>参考范围上限20g/L。温育法无效，考虑此例患者是重度冷凝集。

2、RET通道计算：迅速打开Sysmex XN1800网织红通道，手工申请血常规，RET通道检测图如下（图5-1，2，3），结果：RBC-O：4.39×106/uL，R-MFV：91.4f L，通过换算得出：MCV：91.4f L，HCT：0.40，MCH：30.3 pg，MCHC：332.5 g/L。

3、血浆置换法：37℃生理盐水反复洗涤红细胞5次，1500rpm低速离心5min，小心弃去上清440ml，再加入等量37℃生理盐水，重复5次，上机结果如下（图6），此方法对白细胞、血小板计数均有较大影响。

图4

图5-1

图5-2

图5-3

图6

讨论

在临床实践中如何快速辨别冷凝集标本？

冷凝集现象在临床检验工作中很常见，一般情况下，红细胞、血红蛋白与红细胞比容之间有个“三三规则”[1]：3×RBC= HGB，3×HGB=HCT，若发现三者不符合此规则，或者MCHC≥参考范围上限20g/L时需要警惕，严重者如本例标本血管壁肉眼可见明显的细砂状颗粒，推片瑞氏染色镜检镜下有明显红细胞聚集，此外通过血常规仪器报警提示、红细胞直方图曲线右侧出现异常小高峰也可判断。

临床遇到冷凝集标本该如何处理？

冷凝集是指在低温条件下红细胞发生的可逆性凝集[2]。冷凝集素多数为IgM抗体，在低温环境下被激活，与红细胞表面抗原反应引起细胞凝集甚至溶血[3,4]。冷凝集标本可以通过水浴后上机、血浆置换、水浴后灌板计数、温浴后稀释等方法进行处理，

但这些方法都需要一定的时间，并且人工干预造成的误差也不可控制[5]。由于报告时限要求和人为操作误差原因，选择Sysmex仪器网织红通道计算方法既快速又具有经过临床实验室验证的极高准确性[1][6]。

Sysmex公司的全自动血液分析仪系统XN1800仪器网织红通道的分析原理为半导体激光流式细胞技术与核酸荧光染色的方法，该通道具备检测时加温的功能，理论上可以排除冷凝集的干扰，从而得到准确结果。

RBC-O是对红细胞加热在40度以上检测的，通过换算公式：MCV=R-MFV，HCT=RBC-O×R-MFV，MCH=HGB÷RBC-O，MCHC=HGB÷HCT，即可得出红系各项结果。

为什么会出现冷凝集？

一是支原体感染，另外传染性单核细胞增多症、骨髓瘤、流行性感冒、腮腺炎以及一些自身免疫性疾病患者也会出现阳性反应。

在临床工作中初次遇到如此严重的冷凝集现象，分析完标本，笔者同时也考虑到了标本后边的患者，联系接诊大夫，患者是因为发热前来就诊，前几日有咳嗽，在就诊时已好转，查血生化无问题，新冠抗原为阴性，给开具退烧对症药处理。

次日早晨联系患者本人，询问其并未有上述疾病，且进入低温环境也没有肢端、面部发绀苍白现象和冷痛麻感。虽患者目前无不适，本着医者仁心治未病，依旧多叮嘱其一句在温度骤降时做好保温措施。

写在最后

作为临床检验人，面对每一份标本都要严肃重视、认真对待，它们承载着患者的健康信息，关系到患者的诊断、治疗和预后。

临床疾病越来越复杂，我们检验者收到的标本也多样化，仅血常规化验就面临着红细胞冷凝集、血小板聚集、血小板卫星c'cdft现象、脂浊血等的影响，这要求我们不仅理论知识储备够，更能在临床工作中火眼金睛辨别出来。检以求真，验以务实，要求自己，也与检验人共勉。

参考文献

[1] CLSl. Validation and Verification ofHematology Analyzers; Approved guideline. CLSl document H26-A2.2010.

[2] 李敏，李建英，罗国菊，等.血液分析仪RBC-O和R-MFV参数在纠正冷凝集标本MCHC中的作用[J].检验医学，2022，37(10): 948-951

[3] TOPIC A. MILEVOJ K L. BRONIC A. et al. Effect of cold agglutinins on red blood cell parameters in a trauma patient a case report[J].Biochem Med, 2018,28 (3): 031001.

[4]BERENTSEN S.TIONNEJORD G E. Diagnosis and treatment of cold agglutinin mediated autoimmune he-molytie anemiat[J].Blood Rev.2012,26(3): 107-115.

[5]LA GIOIA A, FUMI M, FIORINI F, et al.Short preheating at 41℃ leads to a red blood cells count comparable to that in RET channel of Sysmex analysers in samples showing cold agglutination[J]. J Clin Pathol, 2018, 71(8):729-734.

[6]ROCCAFORTE VSCIARINIF,PROSERPIO V,et al.Use of thereticulocyte channel warmed to 41°C of the XN-9000 analyzer in samples with the presence of cold agglutinins[J].Hematol Transfus Cell Ther,2021,43(2):147-155

作者 ： 张丽萍 霍举玲 烟台芝罘医院检验科