狂飙的细胞因子，隐藏在幕后的“杀手”

作者 | 陈策，吴佳凯

单位 | 佛山市妇幼保健院检验科

前言

噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome, HPS）又称噬血细胞性淋巴组织增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的严重炎症反应综合征。

HLH可发病于所有年龄，儿童和婴儿期高发，HLH临床特点主要为细胞因子风暴引起的过度炎症反应导致脏器损伤，起病急，进展迅速，严重者未经及时治疗可迅速发展为多脏器功能衰竭，甚至危及生命[1]。

EBV感染相关性噬血细胞综合征（Epstein-Barr virus-associated HLH，EBV-HLH）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染诱发或相关的HLH，其病理生理机制为EBV感染患者的细胞毒性T细胞和自然杀伤（Natural killer, NK）细胞功能缺陷，并异常活化，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤[2, 3]。

案例经过

1.简要病史：

患者，女，7岁，因“4天前无明显诱因发热，以中高热为主，热型不规则，最高体温40.4℃，口服退烧药难以降至正常，外院检查血小板减少”为进一步治疗收住我院。

2.入院体格检查：

体温：39 ℃腋温，脉搏：95 次/分，呼吸频率：32 次/分，血压：91/60 mmHg，体重：15.0 kg。神志清楚，精神一般，反应可。皮肤粘膜未见苍白、轻度黄染，无发绀，未见皮疹。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官无畸形。双侧眼睑无浮肿，双眼结膜无充血、轻度黄染。口唇皲裂，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽充血，无杨梅舌，双侧扁桃体无肿大，无分泌物附着。颈软，无抵抗。无三凹征。

呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起。心率95 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，腹部未扪及包块，肝肋下2cm 可及，质软，边界清，有压痛，脾肋下1 cm可及，质软，边界清。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肢端暖，毛细血管再充盈时间（CRT）1 秒。

3.实验室检查：

甲、乙流感病毒、肺炎支原体及腺病毒核酸阴性，巨细胞病毒DNA<500 copies/mL，IgE2057 IU/mL（↑），血沉 22 mm/h（↑），降钙素原（PCT-Q）2.28 ng/mL（↑）。

血常规结果：三系减少，WBC 2.9*109/L（↓），RBC 3.90*1012/L（↓），PLT 64*109/L（↓），红细胞压积0.337（↓），单核细胞百分率18.6%（↑），见图1。

图1 血常规报告单

血清生化分析检查：钾3.14 mmol/L（↓）、钠125.3 mmol/L（↓）、氯93.2 mmol/L（↓）、无机磷0.96 mmol/L（↓），丙氨酸氨基转移酶175.7 U/L（↑），门冬氨酸氨基转移酶173.8 U/L（↑），谷氨酰转肽酶191.8 IU/L（↑），总胆汁酸466.0 μmol/L（↑）总胆红素63.2 μmol/L（↑），直接胆红素54.0 μmol/L（↑），提示肝功能异常，甘油三酯：5.45 mmol/L（↑），提示血脂代谢异常，见图2。

图2 血清生化分析报告单

凝血功能检测：PT15.1 s（↑），APTT：52.0 s（↑），TT：23.4 s（↑），FIB：1.54 g/L（↓），见图3。

图3 凝血分析报告单

淋巴细胞亚群分析结果：CD3+T细胞百分比85.21%（↑），CD3+CD8+T细胞百分比64.50%（↑），CD3+CD4+细胞百分比18.71%（↓），

CD3+CD4+/CD3+CD8+比值：0.29（↓），NK细胞绝对计数52.00 cells/uL（↓），B淋巴细胞绝对计数46.00 cells/uL（↓），见图4。

图4 淋巴细胞亚群分析报告单

12项细胞因子结果：白介素-10：88.30 pg/mL（↑），白介素-8：39.51pg/mL（↑），干扰素-γ：4957.00 pg/mL（↑），见图5。

图5 12项细胞因子分析报告单

EBV血清抗体结果：EBV衣壳抗原IgM（EBVCA-IgM）>160.00 U/mL，EBV衣壳抗原IgG（EBVCA-IgG）205.00 U/mL，EBV早期抗原IgM（EBEA-IgM）0.39 U/mL，EBV核心抗原IgG（EBNA-IgG）471.00 U/mL，见图6。

图6 EB病毒抗体检测报告单

EBV核酸检查：EBV核酸定量2.851E+06，见图7。

图7 EBV核酸报告单

铁蛋白检查：铁蛋白>7500.μg/mL（↑），见图8。

图8 铁蛋白报告单

骨髓细胞涂片检查：可见巨噬细胞吞噬白细胞、有核红细胞现象，见图9-12。

图9-12 骨髓涂片，瑞姬氏染色（x1000）

骨髓报告单结果，见图13。

图13 骨髓细胞分析报告单

骨髓报告：

1.取材、涂片、染色良好。

2.骨髓增生活减低，粒、红=3.15：1。

3.粒系：占53.5%，增生活跃，分类各阶段细胞比例未见明显异常，可见幼粒细胞胞浆噬天青颗粒增多。

4.红系：占17%增生相对减低，分类各阶段细胞可见，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小大致均一，中心淡染区未见明显扩大，偶见椭圆形红细胞。

5.环片状见巨核细胞10个，分类见颗粒巨核细胞6个，产血小板巨核细胞4个。血小板分布稀疏，少见，偶见大血小板。

6.淋巴细胞占22%，异型淋巴细胞占3%。

7.可见巨噬细胞吞噬白细胞、有核红细胞现象。

骨髓报告提示：此部位骨髓增生减低，可见巨噬细胞吞噬现象，考虑噬血细胞综合征。

外送检查报告中可溶性CD25水平检测结果：sCD25 26269 pg/mL（↑），正常参考范围<6400 pg/mL，NK细胞活性检测：21.97%，正常参考范围≥15.11%。

案例分析

本例女性患儿因“4天前无明显诱因发热，以中高热为主，热型不规则，最高体温40.4℃，口服退烧药难以降至正常，外院检查血小板减少”为进一步治疗收住我院。入院完善相关检查，体格检查皮肤粘膜轻度黄染，肝脾肿大。

实验室检查血常规三系减少，提示患儿造血受抑制，血清生化报告显示AST、ALT、GGT、TBA、TBIL及DBIL升高，提示肝功能异常，血清甘油三酯升高，提示血脂代谢异常。血清铁蛋白>7500.μg/mL。

外周血淋巴细胞亚群结果显示CD3+T细胞、CD3+CD8+T细胞比例明显升高，CD3+CD4+T细胞比例降低，CD3+CD4+/CD3+CD8+比值下降，NK细胞绝对计数、B淋巴细胞绝对计数降低，提示CD8+T细胞异常增生。

12项细胞因子检查结果中IL-10、IL-8、IFN-γ升高，其中IFN-γ显著升高，高达4957 pg/mL，大量IFN-γ被释放，引发炎症因子风暴。

患儿EBV核酸定量结果阳性，且血清中EBV衣壳抗原IgM、EBV衣壳抗原IgG、EBV核心抗原IgG阳性，甲、乙流感病毒、肺炎支原体、腺病毒及巨细胞病毒核酸阴性，符合EBV感染。

以上实验室检查提示患儿可能是EBV相关传染性单核细胞增多症（
Epstein-Barrvirus-associated infectious mononucleosis，EBV-IM）或EBV-HLH，早期两者症状相似，但其发热峰值、发热持续时间以及肿大的发生率有所不同。

与EBV-IM患者相比，EBV-HLH患者的发热持续时间更长，发热峰值更高，肝肿大更为明显，且更常累及多个系统和器官，导致脏器损伤。

此外骨髓细胞涂片可见巨噬细胞吞噬现象，综合以上实验室检查结果考虑EBV感染相关性噬血细胞综合征。

根据2004年噬血细胞综合征临床诊断标准需满足以下8项指标中的至少5项[4]：

①发热：体温>38.5℃，持续≥7天。②脾肿大：通过触诊或影像学确认。

③血细胞减少（累及≥2系），血红蛋白<90 g/L（婴儿<4周：<100 g/L）；血小板<100×109/L；中性粒细胞<1.0×109/L。

④高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯≥3.0 mmol/L；纤维蛋白原≤1.5 g/L。

⑤噬血细胞现象：骨髓、脾脏、淋巴结或肝脏活检发现噬血细胞，且排除恶性疾病。

⑥NK细胞活性降低或完全缺乏：需通过实验室检测确认。

⑦铁蛋白升高：血清铁蛋白≥500 μg/L。

⑧可溶性CD25（sIL-2R）升高：≥2400 U/mL。

据以上诊断标准，该患儿满足①②③④⑤⑦⑧项诊断标准，确诊EBV感染导致噬血细胞综合征。

临床治疗及预后：入院后先给与哌拉西林抗感染、补液、护肝、退热等对症治疗，继续完善患儿实验室检查结果，诊断EBV感染相关性噬血细胞综合征。

根据HLH-1994治疗方案先后两次输注人免疫球蛋白（15g/d）抑制免疫反应，静脉滴注地塞米松（10mg/m2，d）抑制炎症风暴，依托泊苷化疗（150mg/m2，d），口服芦可替尼5mg Bid抑制炎症反应，给与哌拉西林钠、他唑巴坦钠抗感染，静脉滴注更昔洛韦抗病毒等对症治疗。

复查实验室指标：WBC 4.23×109/L，RBC 2.60×1012/L，Hb 72g/L，PLT 241×109/L，LYMPH% 73.00%，NEUT% 25.90%。

丙氨酸氨基转移酶 76.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 49.2 U/L，谷氨酰转肽酶101.1 IU/L，总胆汁酸12.7μmol/L，甘油三酯 0.79 mmol/L，凝血四项未见异常，降钙素原 <0.1 ng/mL，C反应蛋白 <0.3mg/L，铁蛋白：793.29ug/L，细胞因子未见异常。患儿病情好转，予以办理出院，嘱出院后定期复查。

知识拓展

5.1 EB病毒：EBV最早在非洲儿童伯基特淋巴瘤发现，是γ疱疹病毒家庭成员，呈球形，有包膜、被膜和核衣壳组成，EBV携带100多个基因，编码约85种蛋白质和约50种非编码RNA，EBV感染非常普遍，成人感染率在95%以上，病毒感染率随着年龄增长而增加[5]。

EBV通常经唾液传播，也可以通过性接触、输血、脐带血和器官移植血液、精液传播。EBV在感染后呈三种状态：原发感染、潜伏和裂解复制感染，取决于病毒与宿主免疫系统相互作用。

EBV与多种恶性肿瘤发病密切相关，包括伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和鼻咽癌等，此外EBV还与传染性单核细胞增多症、多发性硬化症、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病发病相关[6]。

5.2 噬血细胞综合征：是一种过度炎症反应综合征，HLH按病因分为原发性HLH和继发性HLH，均是由多种因素引发的过度病理性炎症反应。

原发性HLH由调节NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞依赖性细胞毒性的基因突变和原发性免疫缺陷引起，包括家族性HLH和各类免疫缺陷病相关HLH，以儿童为主。

继发性HLH常与感染、肿瘤、风湿免疫病和自身免疫性疾病有关，其中EBV是继发性HLH主要类型[7]。

HLH的特点由淋巴细胞和巨噬细胞增殖和激活引起全身炎症，分泌大量细胞因子，从而产生所谓“炎症因子风暴”。

高细胞因子与肝脏器官损伤、凝血功能异常、血常规变化有关，其中IFN-γ增高是导致肝损伤和凝血功能异常重要因子，IL-10与血细胞减少（尤其是血红蛋白和血小板）相关[8]。

案例总结

EB病毒相关HLH是感染相关继发性HLH最常见的类型，特点是发病急、进展快且病死率高。

细胞因子在HLH发病起着重要作用，IFN-γ>75 pg/mL且IL-10>60 pg/mL能“高能预警”噬血细胞综合征[8]，结合患者临床表现、实验室检查如细胞形态学、免疫学、分子生物学等多手段来确诊EBV-HLH，对于改善EBV相关HLH患者预后具有重要意义。

参考文献

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[1] Yao S, Wang Y, Sun Y, et al. Epidemiological investigation of hemophagocytic lymphohistiocytosis in China [J]. Orphanet J Rare Dis, 2021, 16(1): 342.

[2] 中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿童EB病毒感染协作组.儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J].中华儿科杂志，2021，59(11)：905-911.

[3] 王风霞，高艳林，胡丽娟，等.噬血细胞综合征患者早期死亡危险因素的临床分析[J].临床血液学杂志，2023，36(11)：791-797.

[4] Henter JI, Horne A, Arico M, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis [J]. Pediatr Blood Cancer, 2007, 48(2): 124-131.

[5] 刘军，邓世明，刘铁陵，等.EB病毒的生物学特点及致病机制[J].病毒学报, 2024，40(04)：887-896.

[6] 曹素梅，季明芳，何永巧，等.EB病毒与相关疾病的流行病学研究[J].中国科学:生命科学，2024，54(12)：2224-2244.

[7] 王敏，王娅婕，杨同华.细胞因子对噬血细胞综合征影响的研究进展[J].重庆医学，2023，52(03)：456-460.

[8] 张垚，汤永民.儿童噬血细胞综合征的研究进展[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2020，25(02)：112-117.