别把血小板增多当老毛病！小心，ET可能已悄悄 “变脸”

单位：陕西省人民医院

前言

原发性血小板增多症（ET）是一种主要累及巨核细胞的骨髓增殖性肿瘤，以血小板持续增多（≥450×10⁹/L）、骨髓中巨核细胞过度增殖、血栓形成和（或）出血为主要特征。ET 与原发性骨髓纤维化（PMF）同属于骨髓增殖性肿瘤（MPN）。但随着病情的发展，部分 ET 患者会发生骨髓纤维化（MF）。

案例经过

既往史及主诉：患者，男，70 岁，5 年前因糖尿病住院检查时发现血小板增高，行骨髓检查诊断为原发性血小板增多症（ET），口服羟基脲及干扰素治疗后，血小板维持在 400×10⁹/L 左右。现因 “乏力、嗜睡伴活动耐力下降 1 月余” 来我院就诊。

相关检查检验：血常规提示：白细胞（WBC）6.8×10⁹/L，红细胞（RBC）1.94×10¹²/L，血红蛋白（Hb）76 g/L，血小板（PLT）605×10⁹/L；上腹部超声提示：肝右叶增大、脾稍厚；基因检测提示：JAK2 基因突变阳性。

因患者存在中度贫血、血小板较既往增高，遂行骨髓检查。骨髓涂片显示：骨髓有核细胞增生减低，粒系比例正常，原粒细胞稍高，占 3.0%；红系比例增高，可见泪滴形、破碎等成熟红细胞；巨核系可见产板巨核细胞易见，且伴形态异常（如淋巴样小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞），血小板大、中、小簇成堆易见（如图 1）。血涂片可见原始及幼稚粒细胞，幼红细胞易见，亦可见泪滴形、破碎等成熟红细胞，此外，还可见淋巴样小巨核细胞（如图 2）。

鉴于骨髓形态学增生程度不佳，暂未明确诊断，但需思考该患者是否仍符合原诊断？骨髓形态学可为诊断提供哪些提示？进一步行骨髓病理活检后，我们获得了新的发现。

骨髓病理活检提示：纤维组织弥漫分布，纤维组织间可见散在或成簇的单圆核巨核细胞、畸形巨核细胞及过度成熟型巨核细胞（如图 3），考虑为 ET 转化为 MF。

案例分析

ET 的骨髓象多数增生活跃或明显活跃，显著特点为巨核细胞明显增生（以颗粒及产板巨核细胞为主）。巨核细胞形态异常，核多分叶是突出特点；其次，巨大巨核细胞易见，也可见体积偏小的巨核细胞。血小板生成增多，可见大量血小板成片分布。外周血可见成堆的血小板及异常形态的血小板；粒细胞以中性分叶核粒细胞为主，偶见中、晚幼粒细胞；血红蛋白一般正常或轻度增多，有时可因出血导致小细胞低色素性贫血。

本患者骨髓涂片巨核数量虽稍增加，但并没有找到典型ET中的巨核细胞形态变化，如巨大多分叶核巨核细胞，但是血小板依旧增多。有核细胞分类与外周血涂片相似，此外，突出表现是外周血出现三系的髓外造血，可见原始及幼稚粒细胞、幼红细胞，甚至出现了巨核细胞，尤其可以见到淋巴样小巨核细胞。而MF的骨髓形态学特征变化是外周血出现髓外造血如原幼粒、幼红细胞，并可见泪滴红细胞。由此可以推测患者并不能保持ET这一原诊断，可能在原发病的基础上发生了MF，通过骨髓病理也更加佐证了这一推测。

总结

骨髓增殖性肿瘤（MPN）是一组发生在造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特征是骨髓中一系或多系的髓系细胞异常增殖而致外周血细胞不同程度增多。BCR-ABL阴性的MPN主要包括真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化（PMF）。这些疾病相互之间也可能发生转化，其中，ET后MF多发生在疾病晚期，患者10年及15年MF的转化率分别为0.8-4.9%、4.0-11.0%。高龄、WBC计数增多、贫血、网状纤维化、ASXL1基因突变及阿那格雷治疗为ET后MF的主要危险因素[1]。

当ET患者出现以下表现时，需要高度警惕MF的发生：

1. 血象变化包括血小板进行性减少、血红蛋白减低；

2. 脾肿大；

3. 消瘦、发热、盗汗。

因此，当ET患者一旦确诊需积极治疗，不可拖延，从而降低疾病转化的风险。

【参考文献】

[1]骨髓增殖性肿瘤发病机制及预后转归的研究进展；史妍，杨建征等，Chin J Lab Diagn，2020，（24）3 : 525-530.