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令人“焦绿”的细胞内含物

归去来兮 2023-4-20 06:05 PM 452人围观 医学


作者 | 倪七月  王车可

单位 | 中山市博爱医院 检验科



前   言


绿色小体(Green Inclusion, GI)是一种外周血白细胞中罕见的内含物,大量文献显示其与多种疾病和临床表现具有潜在相关性,如急性肝衰竭、感染、乳酸性酸中毒、贫血、血小板减少、凝血功能障碍及恶性肿瘤等,并推测外周血中GI的出现可能是患者预后不良的表现[1,2],因此其又被成为“死亡小体”。


在GI患者的病例报道中,绝大部分患者外周血涂片中可见约1%~10%的GI阳性细胞,由于其可与其他细胞内容物共存,所以在细胞内呈现为边界不清的圆形或者不规则状的绿色包涵体[1]。Horrison等人根据PAS 染色和Zeihl-Neilson染色的结果,认为GI可能是中性粒细胞或单核细胞吞噬组织损伤产物后形成的溶酶体降解产物,推测在急性肝衰竭引起实质细胞坏死并释放脂褐素后,单核巨噬细胞和库普弗细胞对其进行吞噬消化,从而导致了GI的形成[3]。综合现有文献,我们发现大多数GI阳性患者都是中老年人,而在这里我们报道了一例少见儿童相关案例,供大家交流参考。


案例经过


患者,女,10岁4月,1天前出现反复发热,最高体温39℃,伴有寒战,间有腹痛,至当地医院就诊治疗,查血常规“白细胞计数5.97x109/L,中性粒细胞比例66.5%;红细胞6.06x1012/L,血红蛋白114 g/L,血小板241x109/L,CRP 0.94 mg/L”,治疗返家后患儿仍有反复发热,嗜睡,家属发现患儿出现呼之不应、双眼凝视、四肢强直、大小便失禁及呕吐,遂转至我院。


既往史:既往有“生长激素缺乏”,行“生长激素”治疗中。否认抽搐病史,否认手术外伤病史,出生史无异常。


患儿转至我院后出现心跳骤停,予心肺复苏、肾上腺素静推及扩容复苏后心率回升至110次/分,血压44/20mmHg。采取抢救措施后病情转归:体温35.1℃,格拉斯哥评分E1VtM1,多巴胺12.5ug/kg/min、肾上腺素0.3ug/kg/min、去甲肾上腺素0.3ug/kg/min维持下心率111次/分,血压60/40mmHg,双侧瞳孔直径4mm,对光反射消失,心音低钝,心律齐,四肢肢端凉,CRT4秒。


实验室数据:床边血气显示pH 7.15,PCO226.00mmHg,全血LAC 13.20mmol/L,全血BE -19mmol/L,GLU 2.6mmol/L,考虑患儿存在严重代谢性酸中毒及容量不足,加用碳酸氢钠纠酸、扩容补液等处理,并静推10 %葡萄糖50mL。


患儿甲流抗原阳性,IL-6 >5000.0 pg/mg、NT-proBNP 3547.0 pg/mL、PCT 56.92 ng/mL,


血常规及生化结果见图1-2,结合临床表现,考虑患儿存在急性坏死性脑病、严重脓毒症及多器官功能衰竭(神经、呼吸、循环、消化)。


图1 患儿血常规结果


图2 患儿生化结果


患儿凝血结果见表1,可见凝血功能严重障碍,结合临床表现(经胃管回抽可见鲜红色胃液),考虑DIC,予肝素抗凝,并注输B型RhD 阳性血浆600mL。


表1 患者凝血五项结果


在阅片过程中,同事突然吐槽“这细胞怎么都这个样子啊”,并就凋亡细胞征询我的意见,但我扫了几个视野后觉得此片感觉不对,有一种非常“虚弱”的感觉,果不其然发现了一个疑似目标,遂立马去查找其肝肾功能及
LAC的结果,印证想法后,开始全片扫阅。


最终外周血涂片报告为疑似地贫,并可在中性粒细胞胞浆内见“绿色小体”,占比约5%(见图3-6Wright staining,物镜x 100);同时可见多分叶核粒细胞、凋亡及退化的细胞,提示预后不良(见图7Wright staining,物镜x 100)。与临床沟通后,提示可采用血液净化疗法。


图3 中性粒细胞包浆内的GI,Wright staining,物镜x 100


图4 中性粒细胞包浆内的GI,Wright staining,物镜x 100


图5 中性粒细胞包浆内的GI,Wright staining,物镜x 100


图6 中性粒细胞包浆内的GI,Wright staining,物镜x 100


图7 多分叶核中性粒细退化的淋巴细胞,Wright staining,物镜x 100


影像学检查:床边胸部正位片显示肺炎样改变;心脏及胃肠道彩超未见心内结构明显异常及腹腔内包块。


在经过经补液、抗炎、抗感染、血制品输注等一系列临床治疗后,患儿血流动力学维持不理想,多器官功能衰竭也未见明显改善。最终,患儿家属表示因家庭原因放弃治疗出院。


案例分析


大多数GI阳性案例都是在外周血涂片中被发现,常见于中性粒细胞胞浆中,偶也可见于单核细胞胞浆中,但暂未发现淋巴细胞内存在此类包涵体的报道。至今为止,此内含物的来源、构成、生物学形成过程和临床意义尚未明确,但有限的病例报道暗示了其与急性肝功能衰竭、重症感染和携带者预后不良间的关联。


报道显示感染脑膜炎双球菌、产气荚膜梭菌、屎肠球菌、大肠杆菌、恶性疟原虫、肺黑曲霉菌,以及SARS-COV-2引起的急性肝衰竭患者,外周血涂片中可见GI[4-7],而急性肝衰竭伴GI的患者会出现转氨酶的急剧升高,病情在2-3天内恶化,临床死亡率较高[8]


但也有病例报道表明,少数因感染引起的肝衰竭患者在服用抗生素后GI消失,转氨酶含量下降并逐渐恢复正常[9]。需要指出的是,考虑到患者的基础条件不同,其结局也可能不同。例如,一例肾癌早期转移患者,外周血涂片复查时偶然发现了GI,重症监护12小时后,患者死亡[10];一例高空坠落病例,患者全身多处损伤,通过血涂片发现了GI,临床对患者内脏器官进行了保护处理,最终幸免遇难[11]


该患者为儿童,按照我们此前的经验及相关文献记录,此类年龄较小的GI阳性患者,较为罕见,但只要经过合理的治疗,治愈成功率要大于高龄患者。可因为一些其他的原因,家属最后放弃了治疗,我们也为此感到惋惜。


综合文献和此前我们收集的相关病例,我们发现(暂未发表,观点仅供参考讨论)①GI阳性患者预后较差,死亡率较高,部分缓解病例采用了血液净化疗法,效果较好;②相当数量的GI阳性病例年龄都偏大,不排除其具有高龄倾向性;③大部分首次在其外周血中发现GI的患者,都处于一个重症感染/炎症/肝肾功能受损的状态,而随着病情的加重/缓解,外周血涂片中GI出现的频率/程度也会随之发生变化。


总   结


外周血涂片作为一种快速、高效的形态学检查,可以直观的帮助我们对很多疾病进行辅助诊断,其作用绝不仅仅只限于某些血液学疾病。在工作中,我们要明确GI的形态学特点,考虑到GI患者常伴感染,切不能将某些较小的GI颗粒误认为是Dohle小体,如果怀疑应及时结合患者其他检测结果及临床表现,必要时则需油镜全片扫阅或重新进行制片,注意染色过深可能会影响对GI的判断。希望我们检验人员能在日常工作中,认真对待每一张涂片,并密切联系患者的临床表现与病情,多于临床沟通,做到有的放矢,相信会不断有新的发现。




参考文献

[1]. Yang J, Gabali A.Green neutrophilic inclusions: current understanding and review of literature[J]. Curr Opin, Hematol 2018,25(1):3-6.

[2]. Jazaerly T, Gabali AM.Green neutrophilic inclusions could be a sign of impending death[J]. Blood,2014, 123(5):614.

[3]. Soos MP, Heideman C, Shumway C, et al. Blue-green neutrophilic inclusion bodies in the critically ill patient[J].Clin Case Rep, 2019,7(6):1249-1252.

[4]. Merino A, Molina A, Rodriguez-Garcia M, et al. Detection and significance of green inclusions in peripheral blood neutrophils and monocytes[J]. Int J Lab Hematol, 2021,43(2):e92-e94.

[5]. Shackleton L, Melotti D, Leddy C, et al. Green neutrophilic inclusions in meningococcal sepsis[J].Int J Lab Hematol, 2021,43(2):e95-e96.

[6]. Dienstmann G, Comar SR, Souza MLR, et al. Critical blue-green inclusions in neutrophil and monocyte cytoplasm in a healthy patient affected by COVID-19[J]. Hematol Transfus Cell Ther, 2020,42(4):318-319.

[7]. Cantu MD, Towne WS, Emmons FN, et al. Clinical significance of blue-green neutrophil and monocyte cytoplasmic inclusions in SARS-CoV-2 positive critically ill patients[J].Br J Haematol, 2020,190(2):e89-e92.

[8]. Courville EL, Crisman S, Linden MA, et al. Green Neutrophilic Inclusions are Frequently Associated With Liver Injury and May Portend Short-Term Mortality in Critically Ill Patients[J].Lab Med, 2017,48(1):18-23.

[9]. Vicente-Steijn R, Tome A, Maduell F, et al. Green inclusions in neutrophils: A critical finding that must be reported[J].Int J Lab Hematol, 2020,42(3):e101-e104.

[10]. Gorup T, Cohen AT, Sybenga AB, et al. Significance of green granules in neutrophils and monocytes[J].Proc (Bayl Univ Med Cent),2018, 31(1):94-96.

[11]. Bowen RK, Koutsavlis I.The rare green-blue neutrophil inclusion bodies. Worth reporting in blood films? A case of a patient with polytrauma[J].Clin Case Rep, 2020,8(12):3549-3550.





END

来源: 检验医学
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