【冯仁丰】 CC的蛋白检测问题

背景：血清和血浆白蛋白的检测被广泛地用于医学，包括在肾透析中心中病人护理质量的指示。

方法：收集没有肾病病人的血清（n = 50）、血浆（n = 48），肾衰病人血液透析前的血清（n =53）例。所有样品和ERM-DA470k/IFCC参考物质（RM），以3个免疫化学、9个溴甲酚绿（BCG）、和12个溴甲酚紫(BCP)方法检测。

结果：3个免疫化学程序的2个、9个BCG的5个、和12个BCP的10个方法，回收的RM值在它的不确定度内。一个免疫化学和3个BCG方法相对于RM值有偏移。所有检测程序的随机误差成分很小。选定Tina-quant免疫化学程序为参考检测程序，这是依据回收率和误差分析结果。BCG对于Tina-quant的平均偏移为1.5%到13.9%，在较低白蛋白浓度处更大。BCP方法的平均偏移为-5.4%到1.2%，无论白蛋白浓度。在所有方法类型中，血浆样品的偏移一般高于血清样品。对大多检测程序，进行血液透析病人相对于无肾病病人的血清，偏移较小。

结论：在免疫化学、BCG和BCP间显著差异，影响了血清白蛋白结果的解释。在临床管理肾病和其他疾病的指导和计算，必须考虑进行白蛋白检测的方法，直至实现一致性。

讨论

检验医学溯源性联合委员会（JCTLM）列出了依据免疫检测原理的透射比浊或散射比浊原理，去检出免疫复合物作为血清中白蛋白的一个RMP^（20）。ERM-DA470k/IFCC被列为免疫检测校准的一个认证 RM。我们使用Tina-quant透射比浊免疫化学检测程序作为RMP，去确定检测程序和样品类型间的相对偏移，因为它在RM中具有出色的白蛋白回收，和很小的随机误差成分。在其他2个免疫化学方法间，Immage散射程序具有与Tina-quant详细的性能，但BN II对于RM值和Tina-quant程序，在所有样品类型中有显著的正偏移。这些观察隐含了BN II的校准是不正确的，使用一个免疫化学检测原理不可确保白蛋白的准确结果，除非校准溯源性被验证。

一般，BCG方法与BCP方法相比有较高的偏移。BCP方法对于RMP的平均偏移较小，并比例误差的大小不随浓度改变。相反，BCG方法对于RPM的平均偏移较大，呈比例误差随白蛋白浓度而异，在白蛋白较低浓度处有较大的正偏移。另外，在BCG方法与BCP方法间的比较，有较大范围的差异，说明BCG方法在很大程度上被其他样品中的蛋白或物质影响，超过BCP。

依据生物变异指标，在整个生理上合理的浓度范围，没有一个BCG方法符合偏移的最低性能规范。但12个BCP方法的8个符合了偏移的最低性能规范，没有这样的BCP方法的偏移通常比BCG方法观察到的要小。我们的数据说明，BCP方法对白蛋白有较好的选择性，具有比例偏移，看来结果的一致性可以达到。但是BCG方法随浓度变异的偏移和非选择性，隐含了实用BCG技术不可被一致，应从临床实验室中消除。

使用肝素处理的血浆的检测，在BCG方法中产生错误结果，已在以往报告中观察到^（24,25）。本研究的的所有检测，除了Immage散射程序外，均被美国FDA批准，可使用血清和肝素化的血浆样品。我们的观察建议，特异性问题与肝素化样品有关，将继续是近期产生的BCG方法的问题。

24个检测程序中的19个，声明具有校准溯源性到ERM-DA470k/IFCC或它predecessor的ERM-DA470血清的RM。在实施校准溯源性做法中的差异，看来归因于偏移。但是肾病的还是非肾病的在血清或血浆间，结果的差异也支持了白蛋白方法，作为suffering因选择性的局限性，在样品类型间也不同。

血清和血浆白蛋白使用染料技术实现一致的结果，将要求规定单一试剂类型。我们的数据支持BCP作为优选的方法，因为相对偏移小于BCG方法，并在整个检验的浓度区间是恒定的，但BCG方法在整个浓度区间不呈比例的偏移，使得标准化不可能。

所有BCP和9个BCG方法的6个，回收ERM-DA470k/IFCC RM靶值很相似。病人样品和未稀释的和稀释的RM，免疫化学的和BCP对于RMP结果，具有类似的关系，看来RM适合用于这些方法。但是，稀释的RM结果在BCG方法，具有值得注意的不同关系，所以，稀释的RM会在BCG方法中，与病人样品不可互换。我们不知道，在校准溯源性方法中稀释了RM被厂商使用；如果使用了稀释的物质，BCG方法具有了互换性的问题。原先预期使用RM分析证书声明是，为校准免疫检测程序，包括关于对染料结合方法的minimal信息，建议了对特定检测程序使用应予以确认。需要进一步研究去确定RM为染料结合白蛋白检测程序的互换性特性。

白蛋白检测程序偏移的差异对病人诊疗有影响。美国的国家肾脏基金会关于慢性肾衰竭的营养指南(The National Kidney Foundation’s guidelines on nutrition in chronic renal failure)

建议进行肾透析病人的白蛋白常规检测^（11,26）。在美国的Medicare和Medicaid服务中心，设定了透析病人护理的标准^（27）。与前述指导^（11）一致，目标^（28）是：使用BCG方法检测的（或以BCG方法为（实验室正常的））白蛋白浓度≥ 4.0 g/dl（40 g/L）。

2016年，透析中心被预期，在38%治疗病人中达到白蛋白高于40g/L^（29）。对血清白蛋白<35 g/L的病人，中心必须说明证据，计划改善营养。对于病人白蛋白低于该指导值的，应aggressive强烈补充蛋白^（30）。补充会不利地影响无机磷、钾、和其他电解质，补充的费用和个人的时间通常nonreimbursable，还没有说明对明确的死亡率好处^（31,32）。白蛋白检测没有标准化，使大量透析病人遭受未被证实和耗费治疗的风险。

白蛋白检测程序的选择，肾病样品百分数上产生了很大的差异，与本研究目标一致。BCG方法间，白蛋白目标是≥ 4.0 g/dl（40 g/L），以Advia 2400检测，有32%的样品符合，但以Architect c16000检测的，仅13%样品符合。同样，这些检测程序的70%和36%的结果，分别处于或高于35g/L。很明确，在固定浓度处使用质量目标，与白蛋白方法一致性的近期状态出现问题。

检测程序结果间差异的另一个影响示例是，在使用血清白蛋白计算“纠正的”血清钙浓度上apparent很明显^（33）。计算期望考虑钙被白蛋白结合量的差异，这样下降了生物学上激活的未结合的钙。这样的计算经常被用于具有低白蛋白的病人，包括具有肝病和肾病的和癌症病人。正如Labriola等展现的^（33），被纠正的钙结果产生了不一致的calcemic钙血状态；这是以Roche Modular P的BCG检测程序，与Beckman Unicel DxC800 BCP检测程序比较。我们的结果与这些发现一致，说明“纠正”的钙将不仅被BCG或BCP方法的选择，而且被特定的实施给定检测程序受到很大的影响。样品类型也将影响“纠正的”钙。只有在达到了白蛋白检测一致了，白蛋白检测的分析变异支持远离“校正”钙的使用。与这个观点一致的，2016年Medicare 和Medicaid服务中心更新了透析中心指导^（29），已经以“未纠正的钙”替代了“纠正的钙”。

血清白蛋白也用于临床对终末端肾病病人作出决定，他们必须在肾移植和透析间选择^（34）。决定有助于使用单一白蛋白判断限35g/L。病人的白蛋白低于该判断限的，预示进行人透析1-年存活，减少到10%，但对肾移植后预示存活的影响几乎很小。Emory大学外科网页^（35）提供了该问题的进一步信息。白蛋白检测程序的选择，会影响许多肾透析病人，如，以Advia 2400 BCG检测程序检测，在现有研究中有70%结果为肾病样品的是≥35 g/L，但以Architect c16000 BCG检测程序的，这些样品仅36%结果≥35 g/L。

这个研究的局限性包括：使用了混合样品，而不是各个病人样品，因样品量有限。混合样品会不是各个样品的代表。具有高浓度白蛋白的样品与较低浓度样品混合，以高浓度样品内的白蛋白形式为主，干扰影响了被稀释的样品内存在在的物质。另一个局限性是对RM仅被作为RMP（Tina quant）做单次检测。有可能样品特定的影响了Tina-quant检测程序，会混淆了我们的观察。另外，检测间精密度估计是进行有限批检测得到的。

总之，BCG方法与BCP方法相比，在与RMP比较时，有较大的偏移。另外，BCG方法的偏移，不是BCP方法，随白蛋白浓度而异。因使用BCG和BCP方法得到的检测间的一般差异，以及每个方法类型的特定厂商实施间的差异、白蛋白浓度的单个决定限值，看来不适宜病人诊疗的决定。白蛋白结果使用染料结合方法的标准化，将要求接受BCP作为优选试剂。

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