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考考你:CRE 是什么?

归去来兮 2022-12-1 647人围观 技术

先看案例:
4 月 27 日收治了一位老年男性患者,69 岁,主诉咳嗽、咳痰 10 余年,气促 2.5 年,加重 1 月余。
入院诊断:① 双肺医院获得性肺炎;② 慢性阻塞性肺疾病;③ 慢性肺源性心脏病;④ II 型呼吸衰竭;⑤ 消化道出血。

入院后检出了多种细菌:
5 月 1 日大便检出白色念珠菌;尿液检出近平滑念珠菌。
7 月 7 日痰液检出铜绿假单胞菌。
8 月 2 日痰液检出木糖氧化无色杆菌。
8 月 29 日尿液检出屎肠球菌。
9 月 19 日从痰标本中分离耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)。

第一次检出 CRKP,查血示:白细胞 18×10^9/L,中性粒细胞百分比 0.791,CRP 13.08 mg/L,PCT 0.62。

之后多次从患者痰标本和静脉血中分离 CRKP。并且,CRKP 分离前有广谱抗生素使用史,如碳青霉烯类。CRKP 分离后根据药敏试验结果调整用药,改用替加环素联合阿米卡星。由于患者是慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 患者,免疫力低下,12 月 27 日患者最终死于脓毒性休克和 II 型呼吸衰竭。

碳青霉烯类抗生素是治疗多重耐药菌的「最后一道防线」。随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)已在全球范围内广泛流行。

01
CRE 

CRE 即肠杆科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的统称,是人肠道内的一群形态、生物学性状极为相似的革兰阴性杆菌。CRE 之所以被称为「超级细菌」,是因为它对于很多新的抗生素都有耐药性,感染者死亡率极高。

有研究对 CRE 感染的脓毒症患者的感染病原体 (199 株) 进行了统计分析,结果发现肺炎克雷伯菌占比高达 56.28%,如下表所示:

图源:文献截图

上述病例中检出的 CRKP,仅对妥布霉素、阿米卡星和替加环素敏感,对临床多种常见抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类和多粘菌素 B 广泛耐药。

CRE 其可通过产碳青霉烯酶、产头孢菌素酶或高产超广谱 β 内酰胺酶伴随膜孔蛋白缺失及抗菌药物作用靶点-青霉素结合蛋白的改变等耐药机制,对所有 β- 内酰胺类抗生素产生耐药性。CRE 已成为临床治疗的一大难题。


02
CRE 易感人群 

研究表明,入住重症监护室 (Intensivecareunit,ICU)及 ICU 入住时间长、长期住院、高龄、基础疾病较多、非手术性入侵操作较多的患者是 CRE 的易感人群。

图源:文献截图

上述病例中的患者,高龄、COPD、长期住院史、入住 ICU、广谱抗生素使用史、机械通气和免疫力低下等符合 CRE 易感人群。

患者长期住院,伴有消化道感染和肠道菌群失调,推测 CRE 感染来源可能来源于肠道定植。

有相关研究表明 CRE 定植是重要的危险因素,约高达 16.5% 的 CRE 定植的患者最终转化为 CRE 感染。通过肛拭子/大便培养对高危无症状患者(如入住 ICU 患者、接受侵入性诊疗患者和 CRE 流行地区患者等)早期筛查,尽早发现 CRE 感染的高危患者,从而指导临床抗感染治疗。


03
CRE 的临床诊断关注点 

1、CRE 感染的临床表现:如发热、咳嗽、咳痰等。
2、感染指标:WBC、CRP 和 PCT 等炎症指标升高。
3、感染部位标本分离出 CRE。
4、CRE 药敏报告:CRE 通常表现为多重耐药( MDR)甚至广泛耐药(XDR)。
5、碳青霉烯酶的检测:
主要包括聚合酶链式反应(PCR)、改良 Hodge 试验(MHT)、Carba NP 试验(CNPt)、改良碳青霉烯酶灭活试验(mCIM)/乙二胺四乙酸碳青霉烯灭活试验(eCIM)、金属-β-内酰胺酶试验:克拉维酸协同试验和 EDTA 增强试验。


04
CRE 治疗

当前 CRE 的治疗药物主要包括:

①碳青霉烯类(Carbapenems),体外敏感或中介;

②多粘菌素(Polymyxins),限制多黏菌素广泛应用的主要原因是神经毒性、肾毒性等副作用;

③替加环素,尽 管 有 着广泛的抗菌谱,但临床仍出现部分替加环素耐药 CRE菌 株,最常见的是携带耐药基因 tet(X3)和 tet(X4);

④磷霉素(Fosfsmycin);

⑤头孢他啶/阿维巴坦(Ceftazidime/Avibactam),头孢他啶 - 阿维巴坦(2:1),被 FDA 批准用于治疗复杂性尿路感染、复杂性腹腔内感染的新型 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合制剂。

⑥氨基糖苷类,目前临床上主要用氨基糖苷类与其他抗菌药联合使用治疗 CRE 感染。


由于 CRE 治疗药物十分有限,阿米卡星、替加环素以及近期批准使用的头孢他啶 / 阿维巴坦尚能发挥一定的抗菌活性。同时,多粘菌素也重登历史的舞台,成为 CRE 感染的「最后一道防线」。在严重 CRE 感染中,多粘菌素往往联合替加环素、美罗培南、阿米卡星或磷霉素发挥协同抗菌作用。

此外,一些新型治疗方法也在积极研发,如噬菌体疗法、免疫疗法和抗菌肽治疗等。总之,临床面对可疑 CRE 感染时,应尽早行药敏试验,明确耐药机制,根据药敏结果选择敏感性药物,并结合菌株产碳青霉烯酶情况,选择合适的药物和给药方案。

相比于治疗,预防措施更为重要,避免 CRE 定植和感染的危险因素、限制抗菌药物滥用、及时清除感染源,对控制 CRE 感染的蔓延很关键。


参考资料:

[1] 史静,et al. 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染脓毒症患者的危险因素和耐药性。中华医院感染学杂志.23 (2022):3547-3551.
[2] Kelly A M, Mathema B, Larson E L. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in the community: a scoping review[J]. Int J Antimicrob Agents, 2017, 50(2): 127-134.
[3] Bharadwa jR,Robinson ML,Balasubramanian U,etal.Drugresistant Enterobacteriaceae colonization is associated with healthcare utilization and antimicrobial use among inpatients in Pune,India[J].BMCInfectDis,2018,18(1):504
[4] Logan Latania K,Weinstein Robert A,The Epidemiology of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae: The Impact and Evolution of a Global Menace[J].J. Infect. Dis., 2017, 215: S28-S36.
[5] Wang Q, Wang X, Wang J, et al. Phenotypic and genotypic characterization of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: data from a longitudinal large-scale CRE study in China (2012-2016)[J]. Clin Infect Dis, 2018, 67: S196-s205.
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来自: 丁香园检验时间
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