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当检验结果与临床不符,这4个案例告诉你该怎么做

归去来兮 2022-5-11 52人围观 技术


作者 | 蒋朝晖 潘本友 何付宽 刘改红 余红岚

单位 | 贵阳市第一人民医院检验科



临床医生反映:“某某检验结果与临床表现不符!”

检验人员在复查标本后回复:“我们没有做错!”

临床医生半信半疑,在病历中以“实验室误差”一笔带过。

这是经常发生在临床医生与检验科之间的对话,可谓公说公有理婆说婆有理,此时该怎么办呢?



案例一
血脂结果断崖式降低,谁的“错”?




案例经过:


某“部分小肠切除”患者2022年4月4日甘油三酯11.95mmol/L(↑),4月5日为1.64mmol/L,4月6日为1.50mmol/L,期间未使用降脂药等,临床质疑结果不准确。检验科在接到投诉后,复查上述3个标本,检验结果无误。


图1 患者4月4日生化报告




可能原因分析:


血脂各组分是降脂的靶标,其检测结果不准确会误导降脂药物使用剂量,存在“心血管剩留风险”[1],因此临床对于血脂结果高度关注。导致血脂结果精密度不好的主要原因有:


1.饮食:进食对甘油三酯影响较大,常规要求在禁食12~14小时后检测。


2.离心条件:由于脂类的溶解性及密度不同,不同的离心条件会使各组分处在不同的位置,导致生化仪吸样时获取的成分并不一致,检验结果也会因此出现波动。


3.方法学局限:基于脂类组分繁多、脂类与载脂蛋白比例不恒定等原因,现有计算法、直接测定法都不能十分精准反应脂类各组分及其载脂蛋白的含量。新的垂直梯度离心(VAP)检测技术,能较精准检测血脂亚组分和颗粒浓度(图2)。


图2 血脂亚组分VAP检测技术原理(图片来源于网络)




揭秘:


查阅病历发现,该患者因部分小肠切除需要补充肠外营养,于4月4日输注过脂肪乳,而脂肪乳的主要成分是甘油三酯,导致当天甘油三酯检测结果假性偏高(图3)。


图3 患者4月4日血样可见明显的乳糜血



案例二
国际标准化比值(INR)结果升不上,谁之“过”?




案例经过:


患者“二尖瓣置换”术后口服华法林抗凝,华法林剂量从4.5mg/d逐步增加至6mg/d,患者有出血倾向,但INR值徘徊在1.141~1.956(图4),达不到2~3的目标值,临床医生怀疑INR检查结果的准确性。

图4 患者INR监测




可能原因分析:


华法林是临床常用的抗凝药物,其治疗窗口很窄,个性化需求高,用药过程需要监测INR值。除了常规用药指征,遗传因素已成为华法林个体化治疗中最重要的因素,国际华法林药物基因组学联合会(TheInternational Warfarin Pharmaeogenetics Consortium)建议在使用华法林前进行CYP2C9和VKORC1基因检测,依据患者基因型指导华法林给药剂量。


表1 华法林起始剂量与CYP2C9和VKORC1基因型的关系




揭秘:


该患者华法林药物基因检测提示:CYP2C9*1/*1野生型,VKORC1-1639 GA杂合突变型(表2),结合表1推算该患者的起始剂量应为5-7mg/d。由于临床使用的起始剂量为4.5mg/d,所有出现INR结果升不上去的情况。通过加大华法林剂量,该患者INR基本达到目标值。


表2 患者CYP2C9和VKORC1基因型检测结果



案例三
多名青少年梅毒抗体(TP)阳性,有没有搞错?!




案例经过:


2021年7、8月份,耳鼻喉科、皮肤科有多名青少年就诊患者梅毒抗体(TP)阳性,家长难以接受该结果。




可能原因分析:


1.先天性梅毒:孕母感染梅毒螺旋体且未经治疗时,其胎儿几乎均会受累,存活者2岁后即可出现感染症状。


2.后天感染:主要传播途径有性接触及血液传播。


3.假阳性:机体产生与梅毒抗体结构类似的抗体与梅毒抗原发生交叉反应,或者产生某种干扰梅毒抗原抗体结合的物质。常见于麻风、过敏、系统性红斑狼疮、海洛因毒瘾、支原体肺炎、牛痘接种后、钩端螺旋体病、慢性类风湿性关节炎、硬皮病、斑疹伤寒、水痘、肝硬化、妊娠、猩红热、慢性肝病(乙肝丙肝)、上呼吸道感染、疟疾、风湿性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎、近期有发生心梗的患者等。




揭秘:


上述三个青少年患者均有过敏反应,机体免疫功能紊乱可能产生与梅毒抗体结构类似的抗体,或者产生某种干扰梅毒抗原抗体结合的物质导致梅毒抗体检测假阳性[2]。根据经验,上述假阳性梅毒抗体的滴度不会太高(OD值0.8左右),且RPR/TRUST实验均为阴性。



案例四
不典型甲状腺激素结果,原因何在?




案例经过:


接受靶向治疗的乳腺癌患者查门诊查甲状腺激素,临床医生认为TSH升高程度与亚甲减临床表现不符(图5)。


图5 患者甲状腺激素检测结果




可能原因分析:


TSH增高常见于原发性甲状腺功能减退、伴有甲状腺功能低下的桥本病、亚急性甲状腺炎恢复期。任何影响甲状腺或下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴功能的因素均可引起甲状腺激素的变化,其中药源性甲状腺疾病在临床常见,其主要药物有:


1.精神科药物可导致甲状腺功能异常,且甲减较甲亢更常见。非三环类抗抑郁药通过抑制T4及T3造成甲减,但不一定伴随TSH水平的变化;吩噻嗪类、氟哌啶醇等抗精神病药可升高TSH导致甲减;心境稳定剂锂盐既可抑制甲状腺激素分泌,导致甲减;长期使用又可产生甲状腺细胞毒性,导致甲亢。


2.酪氨酸激酶抑制剂(TKI):通过阻断与ATP的结合抑制激酶的活性,用于多种肿瘤的靶向治疗。TKI可损伤甲状腺及影响甲状腺激素代谢酶活性,引起甲状腺功能减退和甲状腺毒症。常用TKI包括索拉非尼、舒尼替尼、阿西替尼、伊马替尼、尼罗替尼和达沙替尼。


3.免疫检查点抑制剂:19%的癌症患者接受免疫检查点抑制剂治疗后出现甲状腺功能障碍,其机制主要是免疫细胞过度活化导致甲状腺自身免疫损伤。目前常用的免疫检查点抑制剂有帕博利珠单抗(Keytruda)、纳武利尤单抗(Opdivo)、伊匹木单抗(Yervoy)等。


4.其他:干扰素α诱发甲状腺疾病中,甲减比甲亢更常发生;利福平影响甲状腺激素的代谢,增加甲状腺激素的代谢率和清除率,直至引发原发性甲状腺功能减退症;长期使用糖皮质激素(如氢化可的松)治疗则会降低TSH水平。


此外,临床医生根据患者临床表现及经验认为TSH升高程度与FT3,FT4不匹配,但目前没有关于TSH-FT3/FT4负反馈激素水平关联度的报道,通过对本院259例甲减/亚甲减患者结果统计分析发现以下规律:


1.TSH≥100mIU/L占1.9%,属于少见;


2.当4.78≤TSH≤7.8时,FT3/TSH约为1~0.5;7.8≤TSH≤17.75时,FT3/TSH约为0.5~0.2;TSH≥17.75时,FT3/TSH≤0.2。


3.当4.78≤TSH≤14.66时,FT4/TSH约为4~1;TSH≥14.66时,FT4/TSH≤1。




揭秘:


检验科复查结果无误,通过沟通得知,该患者正使用多靶点酪氨酸激酶抑制剂“安罗替尼”治疗乳腺癌,最新研究表明安罗替尼对放射性碘难治性分化型甲状腺癌客观缓解率(ORR)高达59.2%。该药物的不良反应之一是导致甲状腺功能减退,因此患者TSH的异常升高可能与该药的药理作用相关。在调整用药剂量2周后复查,甲状腺功能有所恢复(图6)。


图6 患者安罗替尼减量后甲状腺激素结果


结 语


临床检验是为临床诊疗服务,由于检验方法局限、患者个体差异、多病种并发,药物干扰等多种因素影响,检验结果往往不以典型模式呈现。在遇到临床质疑时,我们首先要保证该标本检测结果无误,然后再积极与临床和患者沟通,共同查找检验结果异常的原因。


专家点评


李贵星

四川大学华西医院实验医学科



当临床对结果有疑惑时,检验人主动寻找原因,帮助临床解决实际问题是一个很大的进步,而不只是回答质控在控,样本复查结果一致等等。只有通过去分析结果,解决临床的实际问题,发挥检验人的知识价值,在帮助患者和临床中,真正体现检验人的价值,才能从根本上改变检验的现状,提升检验的地位,而不是仅仅给出一个检验结果。



病例1:


4月4日的检验结果,应该要标注样本性状,这样临床好理解这个结果。同时也表明结果分析一定要结合患者的具体病史,了解治疗过程,才能分析指标的变化,如果在当时给出一个分析意见报告,表明本次高血脂结果是治疗的影响,就更好了。



病例2:


抗凝药物的使用,特别是如华法林的应用,药物基因组检查应该是一个符合流程的有必要的常规检查,可以更好的指导临床用药。表明检验检查的重要性,同时也提醒我们向临床做好宣讲的必要性。



病例3:


梅毒抗体的检查出现大比例的假阳性,一方面告诉我们方法的改进有必要,需要寻找更敏感更特异的检测方法。另一方面,也提醒我们,此类结果出现后,在审核报告时,给出检验分析意见:告诉患者和临床有假阳性的可能,并提出下一步需要做哪些检查来明确,如建议加做RPR/TRUST实验来证实,这样就更完美了,更能提升检验的价值。



病例4:


不符合常理的甲功结果出现,需要提前做好分析工作。TSH和甲状腺激素存在一定的相关性,如同肾功能指标尿素和肌酐的关系。该患者的结果明显不符合常理变化,甲状腺激素轻度降低,而TSH极度升高,这种结果在实际临床工作中比较罕见。遇见这种结果时,检验人应该有浓厚的兴趣,积极主动去寻找异常结果的背后故事,说不定就发现了罕见的病例,写成文章,一方面有了科研业绩,另一方面让临床和检验人增长见识,下次遇见,就提供了一个思考的方向。当然,对于这种TSH异常升高,还需要从方法学方面去考虑,特别注意有无巨TSH存在的可能。





参考文献

[1]梁依, 赵文君, 郭艺芳. 2017年AACE/ACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南简介[J]. 中国心血管杂志, 2017, 22(4): 235-237.

[2]石华, 李文胜, 段义飞, 等.  过敏性紫癜患儿梅毒血清学试验假阳性的探讨 [J/CD] .中华临床实验室管理电子杂志,2018,6 (4): 208-211.


来自: 检验医学
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