2022版 | 急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识！

急性胸痛定义

心血管标志物

3.1 心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)—心肌损伤标志物

疑似 ACS 患者症状以急性胸部不适为主，表现为疼痛、压迫、气闷和灼烧感。应在首次医疗接触后 10 min 内完成首次 ECG 检查，根据 ECG 结果将初诊 ACS 患者分成两组:STEMI(胸痛持续一般 >20 min)和非 ST 段抬高的 ACS(NSTE-ACS)[13]。

STEMI 患者救治要以缩短总的心肌缺血时间、尽早行再灌注治疗、恢复有效心肌血流为原则。研究显示，STEMI患者在发病后1 h(黄金时间段)内若得到确诊和有效救治，病死率可由 9% 降低至 3% ;若在发病后 3~4 h 得到确诊和救治，病死率将升高 5 倍左右 [14]。NSTE-ACS 包括 NSTEMI 和 UA, 患者病情严重程度差异大，应建立基于危险分层的治疗策略，根据病情危险程度分层施治。常用的风险评分模型包括 GRACE 风险评分和 TIMI 风险评分 [15-16]。初步评估或再次评估明确为极高危的患者，应在 2 h 内实施紧急介入治疗 [ 经皮冠状动脉干预(PCI)];对高危患者， 指南建议 24 h 内行早期介入治疗 ;对于症状或缺血反复发作的中危患者可在 72 h 内选择介入治疗 [16]。

对于 NSTE-ACS 患者，早期排除 / 诊断和危险分层非常重要，临床需要使用准确且高敏感性的心肌损伤标志物。cTn 是心肌损伤时可在血液中检测到的高特异性和高敏感性的标志物，是指南中推荐的 ACS，尤其是 NSTEMI 首选的诊断标志物。当 cTn>99th 正常参考值上限(URL)时，定义为心肌损伤; 20% 的 cTn 水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，急性心肌损伤如果同时存在缺血表现，则诊断为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)，但应注意非冠脉事件导致的 cTn 升高。

高敏感方法检测的 cTn 称为 hs-cTn 检测。其定义为: 能够在 50%以上男女表观健康人群中检测到 cTn，99th URL检测的不精密度(CV)≤10% [17]。2019 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南明确提出有条件的医疗机构应首选 hs-cTn 检测 [18] :如果首次检测结果未见增高(阴性)，应间隔 1~3 h 再次采血检测，并与首次结果比较 ;若第 2 次检测结果超过 99th URL，且增高超过 20%，考虑急性心肌损伤 ;若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床高度怀疑ACS可能，则应在 3~6 h 后重复检查 [19-20]。由于 hs-cTn 的最低检出限(LoD)降至传统 cTn 的 1/100 ~ 1/10，从而大大提高了在急诊就诊时第一次抽血对心肌损伤诊断的准确性。hs-cTn 单次检测值对心肌梗死的阴性预测值(NPV)>95%，也有研究证明患者出现症状 3 h 内 2 次 hs-cTn 的检测对诊断心肌损伤的敏感度可达 100%[21] ;因此针对从发病到 3 h 以内就诊的患者，建议采用 hs-cTn 的 0/1 h、0/2 h 和0/3 h 快速诊疗流程来确诊或排除 AMI，但需注意的是快速算法的界值(cut-off值)应与使用的检测系统对应;使用的方法学不一样，界值也不一样 [22](表 2)。关于 hs-cTn 与传统 cTn 在实验室检测原理及不同方法学间的差异以及 hs- cTn 基于不同诊断临界值及不同算法的临床具体应用可以参考《中华医学杂志》刊出的《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》[22] 。

hs-cTn 诊断 AMI 的快速算法依赖于 :(1)hs-cTn 是一个连续变量，AMI 的概率随着 hs-cTn 值的增加而增加;(2) 早期1 h或2 h内的hs-cTn水平的绝对变化可替代3 h或6 h 后的绝对变化 [12]。ESC 指南提出，相比 0/2 h 和 0/3 h 算法，0/1 h 算法为最佳选项，可缩短第 2 次检测的时间间隔，减少急诊逗留时间和医疗成本 [23]。如果由于各种因素未能在1 h 采血，推荐使用 0/2 h 的快速算法取代 0/1 h 算法 ;如果错过 1 h 和 2 h，亦可使用 0/3 h 算法。如果前两次 hs-cTn检测结果不确定而临床情况仍怀疑 AMI，应在 3~6 h 后复查。本共识的 AMI 诊断流程应该始终与详细的临床评估和 12导联 ECG 相结合，并且在发生持续或反复胸痛时必须重复采血。如果心肌缺血症状典型，同时 0 h 测定 hs-cTn 大于99th URL且存在动态变化，即可诊断AMI，并根据其他证据进一步进行危险分层并予以相应的治疗干预。

根据 2018 年 AMI 通用定义，20% 的 cTn 水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，因此 99th URL 浓度下的 CV ≤ 20% 为临床可接受，如果 CV>20% 则不可接受(容易造成假阴性或假阳性)[22]。2020 年 ECS 指南要求排除 AMI 的最佳界值应选择 NPV 达到 99% 以上的最小 hs- cTn 值，而纳入的最佳界值要求最小阳性预测值(PPV)在70%以上 [13]。由于 cTn 检测是抗原 - 抗体反应，故不可避免会出现假阳性或假阴性。cTn 检测的干扰因素包括样本中的颗粒或微凝块(纤维蛋白干扰)，胆红素或血红蛋白干扰 [24-25]，cTn 检测结果还可能会受异嗜性抗体，类风湿因子，生物素和微小纤维蛋白等影响。因此可通过倍比稀释法进行干扰的验证，如果检测结果成比例下降，即可代表无干扰物质 ;或者通过在另一检测平台检测同一样本来确认干扰是否存在。临床医生还应充分了解 cTn 不同检测方法之 间的差异，提高对 cTn 检测值的判断能力。

推荐意见 2: 患者就诊后如条件允许应立即检测 hs- cTn(0 h)，结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用 0/1 h快速算法 ;也可根据医院实际情况，选择 0/2 h 或 0/3 h 算 法作为替代 ;同时需参照方法学特定的界值进行判定。【推荐级别 :强推荐】

推荐意见 3: hs-cTn检测结果升高(>99th URL)提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死(临床诊断 AMI 必须有临床缺血证据支持)导致; 需要结合临床表现、ECG 及 采用同一方法学的 hs-cTn 的动态监测结果来判断。【推荐级别 :强推荐】

推荐意见 5 :对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测 BNP 或 NT-proBNP 以排除心衰发生的可能。BNP<100 ng/L、NT-proBNP <300 ng/L 时通常可排除急性心衰 的可能 ;而 BNP <35 ng/L、NT-proBNP <125 ng/L 时可排除慢性心衰的可能。【推荐级别 :强推荐】

推荐意见 6 :考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP 的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整 [50 岁以下:>450 ng/L;50~75 岁 :>900 ng/L ;75 岁以上 :>1800 ng/L ;肾功能不全 患者(肾小球滤过率 <60 mL/min):>1200 ng/L]。【推荐级别: 强推荐】

推荐意见 7 :BNP 或 NT-proBNP 检测有助于对急性ACS 和 APE 患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。【推荐级别 :强推荐】

推荐意见 8 :ARNI 类药物和重组人 BNP 类药物等通过增加 BNP 水平发挥作用，BNP 不能如实反映心脏功能状况 ;NT-proBNP 检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行 NT-proBNP 检测。【推荐级别 :强推荐】

AMI、AAD 和 APE 均可诱发胸痛，从而增加临床诊断与鉴别诊断的难度，造成漏诊与误诊。D- 二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。

AMI 由血栓阻塞冠状动脉管腔引发，由于动脉血栓启动的是血小板聚集(白色血栓)，患者机体内的 D- 二聚体水平升高程度较不明显。AAD 时主动脉腔内的血液从经内膜撕裂处进入主动脉中层，致使中膜分离，并可形成血栓， 故体内的 D- 二聚体水平一般都会升高。

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是血栓栓子顺血流移动，阻塞肺动脉及其分支引发肺循环障碍的临床综合征，血栓栓子主要来源于下肢的深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)。DVT 和 PTE 合称为静脉血栓栓塞症(vein thromboembolism, VTE)，本共识中提到的 APE主要是指急性 PTE。APE 患者肺动脉内一旦形成血栓，将对机体纤溶系统产生刺激，故患者体内的 D- 二聚体水平会在短时间内明显升高 [41]。D- 二聚体检测结果阴性有助于排除APE，尤其是临床评估低度和中度风险的患者。

2018 年 ESC 指南明确 D- 二聚体与包括 Wells 评估量表在内的其他临床评估指标一起使用，可帮助临床医生快速判断 APE 的可能性，提高诊断效力 [42]。此外，修正Geneva 评分等在临床上也得到了较为广泛的应用。临床评估低度和中度 APE 风险的患者，建议先进行 D- 二聚体检测，结果阴性可以安全排除 APE，阳性则需进一步影像学检查;但临床评估高度APE风险的患者，无需检测或者等待 D- 二聚体检测结果，应积极进行包括肺动脉 CT 成像、超声心动图等在内的影像学检查确认。值得注意的是，D-二聚体的阳性界值应考虑年龄因素，超过 50 岁的患者，一般采用年龄 ×10 作为临界值 [43]。在评估 50 岁以上 APE 风险患者时，使用根据年龄校正后的临界值可安全排除 APE，减少假阳性和进一步的影像学检查 [44]。虽然 D- 二聚体在用于 VTE 诊断时的 NPV 大于 96%，但是仍然会有 4% 的漏诊风险，提示使用 D- 二聚体在 VTE 诊断时要根据实际临床情况，或结合其他诊断结果进行综合判断 [45]。

《“D - 二聚体检测”急诊临床应用专家共识》指出，D-二聚体检测在排除 AAD 上同样具有显著的临床价值 [46]。根据总共纳入了 833 例 AAD 患者和 1994 例非 AAD 患者组成的 12 项研究结果综合数据显示，D- 二聚体 <500 ng/ mL 可辅助排除 AAD 发生的可能性 [47]。临床工作中发现AAD 患者 D- 二聚体升高程度往往还高于 APE，这对于诊断 AAD 有很大帮助。但在评估 D- 二聚体预测 NSTEMI 的准确性时发现，以 500 ng/mL 为临界值，敏感性为 58%，特异性为 62%，PPV 为 21.6%，NPV 为 89.1%，因此 D- 二聚体不是诊断 NSTEMI 的主要指标 [48]。值得关注的是，在ACS 患者中，如果 D- 二聚体异常升高，提示患者很有可能发生了血栓栓塞事件，而 APE 和 AAD 患者 D- 二聚体水平均高于 AMI 患者 [49]。D- 二聚体检测用于排除 AAD 的临床价值和 APE 的价值基本一致 [46] 。

目前 D- 二聚体检测方法众多，主要有酶联免疫吸附 (ELISA)、酶联免疫荧光(ELFA)、非增强胶乳凝集试验、 胶乳增强免疫比浊法、化学发光法、全血凝集法(POCT)等。这些方法在检测方便性、检测时长、检测敏感性、结果报告(定性 / 半定量 / 定量)等方面各有不同。由于针对 D-二聚体D- 结构域单克隆抗体的引入，使得检测特异性和敏感性获得了显著的提高，但不同检测方法间结果差异可达几十倍，特别是检测敏感性(阴性排除价值)，大多数未获得验证或权威机构认可。

基于 ELFA 检测方法， 以 500 ng/mL(fibrinogenequivalent units，FEU)作为 APE 排除的界值在前瞻性研究中得到临床验证，并得到相关机构认可，是商业定量免疫检测D- 二聚体的参考方法，其他检测系统应与已验证的检测方法进行比较后再投入临床应用。中国专家在既往的共识中明确，采用 ELISA 检测方法的 D - 二聚体诊断 DVT 的 PPV 为31%，但 NPV 则高达 98.6%，能够可靠地排除 APE[50]。美国 临床实验室标准化协会(CLSI)2011 版指南要求用于排除VTE 的 D- 二聚体检测的敏感性要大于 97%，NPV也要大于98%, 同时肺栓塞排除临界值的 CV 要求小于 7.5%。

目前临床实验室使用两种 D- 二聚体测量单位 :FEU 和DDU(D-dimer units)，FEU 大约是 DDU 质量的两倍 , 但是由于 D- 二聚体作为纤维蛋白降解产物具有显著的异质性，美国 CLSI 指南明确指出不能将两种报告单位进行直接换算 [51]。另外，实验室 D- 二聚体检测报告使用多达 7 种不同的测量 单 位 (ng/mL、mg/L、lg/L、lg/mL、g/L、g/mL 和 mg/dL) 。

因此，至少有 14 种 D- 二聚体检测结果单位组合并存，需引起临床医生注意。另外在急诊中，ELISA 及 ELISA 衍生的高敏感的 D- 二聚体检测结果阴性时，需要结合临床评估才可以排除 30% 的疑似 APE 患者 [36]。临床医生应关注D- 二聚体检测的方法学问题，如果使用的 D- 二聚体检测敏感性< 97%，并对检测结果存在疑问时，应使用高敏感的 D- 二聚体进行复测，或直接进行影像学等检查。目前的POCT 检测由于受到检测敏感性的限制，对其检测结果的解读需慎重。

推荐意见 9:基于 ELISA 或同源方法的 D- 二聚体(<500 ng/mL，FEU)可直接应用于临床评估低度和中度 APE 风险患者的排除。【推荐级别 :强推荐】

推荐意见 10 :基于 ELISA 或同源方法的 D- 二聚体 (<500 ng/mL，FEU)也可用于 AAD 的排除。【推荐级别 :强推荐】

推荐意见 11 :评估 D- 二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响 ;超过 50 岁的患者，建议采用(年龄 ×10)ng/mL 作为正常参考值。【推荐级别:强推荐】

推荐意见 12 :基于 D- 二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。【推荐级别 :强推荐】

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