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外周血细胞形态学为何得不到重视,原因是……

归去来兮 2021-10-26 75人围观 医学


案例经过


近日,有临床医生在群里询问某患者血小板的问题,患者,女,临床诊断:慢性胃肠炎,昨天血常规结果PLT 38×109/L,今天却变成了127×109/L。


关于血小板的问题,是外周血中遇到最多也是最令人头疼的一件事,是患者自身原因导致血小板生成减少,还是感染因素继发引起的消耗性减少,亦或是血液微小凝集导致的血小板聚集,还是EDTA-K2引起的聚集等等。

两天之内,血小板反差如此之大,第一感觉便是EDTA-K2依赖性聚集,如果是,则可以查看血细胞散点图报警信息,或许存在PLT Clumps?(血小板凝集)报警,加上流传的神操作湿片看血小板聚集,可以进行快速判断是否存在聚集现象。当然,最可靠的方法还是推片染色镜检。

事后的调查结果为存在轻微凝集,这不得令自己深思一个问题,为何外周血细胞形态得不到重视?仅以一名基层医院检验人员谈谈自己的观点。

  

原因分析

 
(1)不喜欢临检组的工作,杂项多、有异味。相比较于科内其它小组,部分检验人更喜欢的岗位是生化、发光、免疫组,而对于临检组则不太愿意,尤其是窗口体液岗,懂得都懂,在此不细说。

(2)仅有手工推片、染色、镜检,费时且费力。血常规岗虽然比体液岗好,但也容易跳“坑”,诸如白细胞突然极低或极高、乳糜血、冷凝集纠正、血小板真假升高或降低等。在三甲医院有自动推片染色机或阅片机,尚能省时省力,标本触犯复检规则后,即刻进入推片染色程序,镜检图片也随即传入电脑端,只需在电脑前查阅图片即可发现大部分异常。而对于基层医院需要自己手工推片和染色、镜检,有点苦恼了,尤其是血液岗仅安排一个人手时。

有时运气不好,快下班前遇到一两个触犯复检规则的血常规标本,再默默看着同事逐个下班走人,自己却被拖延的那种心情,可想而知。甚至在基层医院似乎有一种惯性默契:只想准时洗手下班,而对于继续审核报告、深究原因的检验人可谓少之又少,发现异常问题能再与临床沟通的更是难见。

(3)没有配备足够的人员,细胞形态镜检便成了口号。众所周知,检验科岗位基本是一人一岗或一人多岗,一人一岗在面对突然剧增的标本量时便会显得力不从心,一人多岗指的是一个人上班,需要完成的工作是两个岗位的量,如有些医院设置的生化岗需完成G6PD溶解、糖化血红蛋白检测加血气分析,血常规岗需完成血常规加凝血、血型工作,体液岗需完成二便工作。

在完成当前工作量稍显吃力时候,细胞形态镜检、寄生虫镜检、尿沉渣镜检便会成为一个空口号。那增加/招聘人手不就解决了?是的,可以解决,但也意味着多个人分配绩效,所以这也成了一个很矛盾的问题。

这让我想起了之前很热门话题“内卷”,宁愿累死自己,也要先饿死同行。

(4)免费或廉价的细胞形态镜检,自然不愿重视并出这份力。即便是收费,细胞形态镜检费用也是非常廉价,因为参照的收费目录仍是八九年前或十几年前的标准,甚至不如一个CRP收费高。在注重科室业绩的大环境下,免费或廉价的项目自然不愿意多开展,毕竟有这人手倒不如放在创收更高的岗位上。

殊不知,有时这看似不起眼的细胞形态镜检可以帮助临床医生少走很多弯路,病人也少承受些痛苦和负担。

(5)三不口头禅,即我不会、我不懂、我不知道。诚然,目前临床患者病情复杂多变,检验前质量控制又缺乏有效监管,使得标本质量参差不齐,如输液同侧采血、标本微小凝集、不同采血管间互相倾倒血液等,也就导致不同的检验人可以报告出不同的检验结果。在得知报告发生逆天大转变的时候,便以三不口头禅回复。

对于千变万化的细胞形态,三不口头禅更是适用,一句我不会看、不认识便可以回绝。是的,我们教科书所学习的细胞都是典型、易辨认,但实践中受各种因素影响,细胞形态也可以变化多端。
 

解决办法


在简单归纳了以上几点原因,那我们该如何破解困境,又该如何体现出细胞形态学的价值呢?


1、首先急需解决的是三不口头禅。只有当我们真正地掌握了细胞形态特点和鉴别点,切实地帮助临床和患者找出疾病根源所在或提供疾病方向,我们才有底气说起细胞形态的价值,并开展细胞形态收费项目。

目前,细胞形态学习专栏可在诸多公众号看到,来自国内不同医院检验科老师分享的细胞图片、详细的形态注释及病例资料。问题是愿意去学习的人会有多少呢?我们无法叫醒一个装睡的人,因为学习是主动的,是一种由内而外的力量驱动。

我们学习细胞、寄生虫等形态不仅可以丰富自身的知识储备,更是在为了在将来的某一天遇到而做准备。异常凶险的疾病如血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、急性异常早幼粒细胞白血病(AML-M3)便是最好的例子,通过外周血细胞形态镜检发现异常,及时通知临床,可以成功救回患者的生命。

2、配备专门的复检人员或复片班次,人员配备以进修学习过的同事或职称较高的人员担任。不得不承认,这一点想法虽好,但却比较难实施,因为经济效益太低,科室主任需要扛住上一级给的压力,偶有社会名声效益,但有领导却不重视。

另外,镜检形态的人员有时会花费半天时间寻找目标(如疟原虫、狼疮细胞等),若最终报告出示阴性,此时便有同事认为镜检人员是在“磨洋工”?


所以在配备了相关形态人员后,科室管理者仍需解决一些内部或外部协调的事宜。

3、适时购买推片染色机或阅片机。全自动操作确实省时省力,可即便没有推片染色机或阅片机,其它有些单位的检验科却能把镜检做到位,所以这并不是逃避镜检的理由。

科室申请购买仪器,医院的考量指标更多的是业务量的提升与成本的核算。另外,我们血片镜检的数量也是跟随着血常规标本的量多少有所变动。这也就解释了为什么推片机基本只在大医院可见到的局面。
 
所以,我们只能增加镜检人员,待业务或成本达到要求后再适时购买。
 
4、外周血细胞形态报告可以参照2020年的血细胞分析报告规范化指南。

我们可分3个层次报告:


层次1:对观察到的异常形态进行简明规范的综合描述,避免使用模糊术语;

层次2:视情况提出可能的诊断或排除诊断的建议;

层次3:在层次1和层次2的基础上,视情况提出下一步需进行的检查或采取的措施。



3个不同的报告层次并不是强制必须的,根据具体情况可对报告层次进行调整。

5、紧密结合临床,加强沟通,走进临床,学习临床思维,从全局出发思考患者病情变化。
 
我们检验科所出具的检查报告都是需要紧密结合临床情况而报告,临床有时之所以投诉检查结果不准的原因在于:临床医生可以真实地观察到患者病情进展情况如何,而我们检验人却无法看到,只能对此标本负责。
 
另外,当出现临床与检验结果不符时候,我们应积极沟通并寻找原因,在这过程中我们不仅可以学到一些临床、影像、药学的知识,也可学到临床医生是如何思考问题的模式,这对于我们的成长有着极大的积极作用,而且还可以架构一座桥梁,消除彼此间的误会。
  

总结

 

得益于许多自媒体平台对细胞形态学的宣传,以及形态专家出版的专著书籍及参编形态教科书,线上线下开展的形态比赛,目前大家对于细胞形态学的价值有了更深的认知,但我们也要知道的是细胞形态重新得到重视,仍需我们不断的努力。

来自: 检验医学网 | 作者:一条小金鱼
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