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论文类型弱水三千,草根检验人取哪一瓢饮?

归去来兮 2021-7-23 151人围观 医学


作者 | 张桐硕





多维度评价白衣天使的呼声不断,唯论文是举的时代正在远去,但身边的经验一再证明,坚持论文产出,依然是滋养我们成长的源头活水,平时养生(交流学术思想,推动学科进步),急时解渴(晋升职称或授予学位)。


发表论文的方式可谓千人千面。


有人大水漫灌,有人高山悬瀑,有人细水长流……


有人只能遥望一江白月,茫然无措,干渴难耐。


1

干渴难耐的草根检验人


如何写论文?这个烂俗的话题,越来越旱涝分化。


如果把医学圈比作一个生态系统,头部科研人才有实力雄厚的平台培育,又有源源不断的课题基金来浇灌,最终长成参天大树,然后开枝散叶,栽培新苗。



如果有幸加入这些大佬的团队,基本不用操心选题,通常会承接一个固定的研究方向,或分担某个环节。虽然辛苦,好在路径成熟,分配到的成果可期。


芸芸检验人,栖于树上的只是少数。


◆很多人身在基层医院,科研资源相当贫瘠——没有带路人、没有高精尖的仪器、没有经费的支撑。


◆处境堪比草根的,也包括不少三甲医院的检验小白,学历不低,但工作条件没法延续导师的课题,失去了大树的荫庇,独自面对论文选题。


◆一些大龄在职研究生,应对完琐碎的工作,几乎没有精力再跑去养细胞、喂老鼠、跟踪RCT,陷入寻觅论文方向的焦虑中。



形形色色的草根检验人,胸中那份对科研初始的激情被一点点消磨,压力却与日俱增。参评职称、考核评优、研究生毕业……不说SCI,起码要有一篇“核心”来兜底。


这个痛点催生了一大波论文速成课程,如果你幻想着靠突击几天搞出一篇“灌水”论文,多半会呛一口水。


干渴到极致时,有人索性花钱“外包”,饮下掺沙造假的浑水。


笔者硕士毕业不久,手有余温,常有同事和同学兴冲冲地问我“如何写论文”,期待我提供几篇范文,用以照猫画虎。


从本科开始,我撰写过各类论文二十多篇。出于一枚“杂家”的习惯,自己常对接触到的研究内容和论文分门别类地进行梳理。


本着“先问是什么,再问怎么做”的基本逻辑,我引导咨询者把问题缩窄一点:


“先说说自己中意哪类选题,确定好论文的形式,咱们再做计议。”



学术论文不比命题作文,医务人员做科研是一种个性化选择的过程,因地制宜,因人而异,不会有那种“排排坐听听课”的统一课堂。


很庆幸,检验论文的水系发达,提供给草根检验人广阔的选择空间。


检验在医学领域中属于“万金油”般的存在。这个学科依托于纷繁的生物标志物而生,而生物标志物可以切入任何临床问题,不像其他临床专科那样局限于某类器官或病种。无论心肝脾肺肾,只要发现有标志物异常,涉及检验的科研就如影而至。


不仅如此,检验又是一门典型的医学、理学与工程学的交叉学科,涵盖了实验室质量管理、方法学评价等检验特有的研究方向。


谁说草根检验人注定匍匐在科研荒漠中?仔细勘察,或许地表下就有一脉弱水合你口味——门槛低、上手快、花钱少。



2

检验论文的千川百流


话不多说,奉上我独家制作的思维导图。



1)先盘点沿两侧的支流


「理论性论文」看似纯属动嘴皮子的功夫,省去了数据处理的苦恼,但对学术视野和文笔的要求更高,医学期刊留给这类论文的版面比例却很少。最打击人的是,许多单位评职称和毕业时不承认它。研究生写综述是科研训练的必要环节,专家一般是受邀发表高论,草根检验人只能靠热情发电了。


站在功利角度,这类论文的性价比不高,倘若兴之所至,也不妨把肚里的见解一吐为快。我曾讨论过人工智能给检验医学带来的变革,知网下载超过1300次,成就感满满。



「报道类论文」类似书写大病历,一线医生容易上手。可惜,它与「理论性论文」同病相怜——河道太窄,主流杂志每期只刊登两三篇。大家工作中不免遇到疑难病例和奇怪的检验数字,但这类论文为了精中取精,通常要求高规格的证据支持,动辄基因测序、蛋白电泳、流式细胞术,小医院的技术平台很难激起什么水花。


反倒是专业论坛、公众号等新媒体平台兴起,敞开了病案分享的大门,让更多检验报告背后暗藏玄机的小故事浮出水面。


2)中流击水


发表论文数量最多、水流最大的干流,当属中间那支「数据性论文」,它还有一个耳熟能详的名称:论著。


而最追捧的论著形式,当属基础研究。它以细胞和老鼠为模型,从基因和蛋白层面揭示生命奥秘,上限很高,是申请基金和冲击人才计划的硬通货。无数医生硬着头皮挤进基础研究的赛道,一派千帆竞发,百舸争流的盛况。


▲基础研究的结果呈现形式(来源:文献截图)


我读研的大部分时间在按国自然基金标书做实验,【A分子通过B机制对C疾病产生D功能】的经典公式刻进脑海,信号通路在头顶盘旋缠绕,一次次的实验失败磨砺了心性,一堆堆的瓶瓶罐罐永远刷不完……


想从重复的劳动中解脱出来,快速出数据?那就外送公司做基因/转录/蛋白/代谢组学分析,燃烧经费铸就高分论文利器。无奈,此技只应树冠有,草根难得几回闻。


这段经历让我体会了基础研究周期之长,充满不确定性。即使是大学附属医院的团队,也不一定能做出名堂,更何况缺经费、缺人手的草根了。


基层单位做纯基础的研究,选题不符合作者身份,容易令期刊编辑和读者生疑,“触礁翻船”事件屡屡爆出。


3)捷径


避开了高门槛的基础研究,大家本能地朝向那种“拿别人的数据,发自己的论文”的选项。所谓“达则细胞分子(湿实验),穷则Meta生信(干实验)”,从公共数据库“空手套白狼”的套路,被不少科研小白奉为救命稻草。


Meta分析广泛服务于临床决策,简单来说,就是把各处的小临床研究合并成一个大研究,评一评哪种诊疗方式更有效。由于模式相对固定,可以不停地替换病种来批量复制,Meta分析成为论文灌水的重灾区,近几年认可度极速下滑。依旧有国人在Lancet、JAMA等顶级期刊成功发表Meta,倒不是技法多高超,关键是选题有灵魂。


生信分析的内容体系比Meta庞杂,学起来费力一些,要想真正玩转,R语言、Python等编程软件是绕不开的,毕竟比起宏观的人群指标,微观分子的数据是海量的。


▲Meta分析(左)与生信分析(右)的结果呈现形式(来源:文献截图)


如今生信分析也被贴上了标签,大有成为下一个Meta的颓势,许多SCI期刊陆续声明拒载纯生信分析的文章。如果添上一些自己的实验,做到“干湿结合”,就很受欢迎了,搭配方式为:生信分析提示相关+基础实验论证因果。


另外介绍一下相对小众的文献计量学。它浅显易懂,从文献库中检索关键字段,帮读者快速了解某个特定领域的作者、国家和研究机构的分布情况,以及热点和发展趋势。万物皆可计量,检索主题可以任何一种疾病、诊疗技术、标志物。我本科就是从文献计量学入门接触科研的,借此完成了第一篇SCI。这类论文偏向于情报学的范畴,被生物医学类杂志接收很考验运气,适合抱着为预选课题方向做调研报告的心态去完成。


以上这些论文类型被所有人都视为“捷径”时,你就要小心了。抄捷径的人多了,捷径还是捷径吗?


4)回归本职


贴近日常工作发掘问题,既亲切,又稳妥。我要请出场的重头戏,正是临床研究型论文。



根据有无主动干预行为,临床研究分为干预性和观察性两大类。干预性研究的代表,是临床证据金字塔上的明珠——随机对照试验(RCT)。

▲ 循证医学的证据等级金字塔


干预性研究本就不容易组织,加之检验科的专长在“诊”不在“疗”,接触不到患者干预过程的一手信息,不如做些力所能及的观察性研究。


将观察性研究继续向下拆解,分为前瞻性和回顾性两类。不同点在于,前瞻性研究先招募研究人群,追踪观察他们未来的发病情况,随访周期长,高度依赖临床科室的配合;回顾性研究选择已经发病的人群,调取他们过去的病历资料,前期工作量省去很多,非常亲民。


我实习时做过一项胰腺炎危险因素的回顾性研究,与同组的两名同学坐在科室的电脑前,奋战三晚,合力完成了数据的收集,还发表到了中华牌期刊上。



不得不承认,“由果及因”的回顾性研究的证据等级偏低,文章档次难破天花板。好在科研草根考虑更多的是性价比,这款论文中的五菱宏光Mini不香吗,奢求啥豪华跑车?



人是多种属性的集合体,临床研究既然以人为研究对象,注定与多因素相伴。这些因素换言之变量,收集得越丰富越好,包括人口学特征、临床特征、病理特征,当然还有我们检验人每天打交道的各种实验室指标。


拿到这些数据后,先要区分出打酱油的混杂因素,发现那些与病情独立相关的变量,即危险因素。这一步需注意,根据病程和指标检测的时间点,分区危险因素的含义——究竟是在病因、诊断、治疗,还是预后中发挥作用,抓住一点即可成文。


第二步,拿刚筛出的危险因素指导实践,具体点说,就是建立数学公式预测风险,可以是现在患有某种疾病的概率(诊断模型),也可以患者未来发生某种事件的概率(预后模型),统称为临床预测模型。


对应危险因素的几种含义,预测模型应用于疾病的辅助诊断、鉴别诊断、病情进展、预后评价等各个阶段,正好覆盖了检验指标的应用领域,能实实在在地帮助我们修正对检验指标的认知,丰富对检验报告的解读。



时下著名的案例,是钟南山院士团队的新冠肺炎危重症预测模型。该研究从全国1590例新冠肺炎患者中收集了72个临床因素,筛选出10个独立危险因素,包括中性粒细胞与淋巴细胞比值、乳酸脱氢酶和直接胆红素这3项检验指标。随后,构建多因素预测模型,并制作出免费访问的网页预测工具。



在过去,预测模型基本等同于回归分析,常用的回归模型有线性回归、Logistic回归、Cox回归,我称之为“老三剑客”。随着机器学习算法向医学渗透,预测模型家族涌现出神经网络、随机森林、支持向量机等“新三剑客”,处理复杂数据时,比传统回归模型表现更佳。


以检验人熟知的多指标诊断模型为例,从低阶到高阶不断发展,我在守着金矿当乞丐:检验人的掘金利器在哪里?中有专门讲解。


▲多指标联合诊断模型家族“四世同堂”,一代更比一代强


3

水无常形,文无定法



写不出上述「医学通用类型论文」怎么办?莫慌,还有「检验特色型论文」等着我们。


如果说前者是发掘实验室指标的临床指导意义,后者则是聚焦指标本身,在指标呈现的准确性和效率上下功夫。



「检验特色型论文」独成体系,主要包括:建立检验方法、改进报告审核规则、检验系统的性能验证、制定指标的参考区间……


离草根圈最遥远的,是试剂或者检验方法的建立。我的一些学弟学妹到外校深造,所在的课题组当中,就有站在检验技术研发前沿的,比如基于“基因剪刀手”CRISPR的分子诊断技术、基于太赫兹波谱(俗称6G)的生物传感器。这些用资金投入和科学交叉的难度筑起的壁垒,阻隔了科研单位或豪门检验科以外的大多数人。


更常见的,是新仪器的性能验证,新方法的评价、检验报告的自动审核方案,这些都属于广义的实验室质量管理,往往要与机构合作,甚至依托厂商的支持。然而,基层医院检验质量管理体系普遍比较薄弱,也没有实力引进先进仪器,或开展特别新的技术和检验项目。


沉心细数,草根尚可一试的,就剩设置参考区间了。收集人群数据的时候,注意区分地域、时间、环境、职业等因素,以凸显“量身定制”的用心。同样的方式,从事微生物检验的小伙伴,可以回顾总结某地区/某时段/某人群的病原菌分布和耐药性分析。


数据唾手可得,但把数据变废为宝的过程,并非想象的那么简单。


我科有一篇建立本地区前列腺特异抗原(PSA)参考区间的文章,当初直接从电脑中调出数据,以年龄对PSA水平的影响为切入点,每十岁为一组,用均值±标准差列出若干个参考区间。整个过程一气呵成,投稿却屡遭碰壁。最终,方法改用严谨又前卫的分位数回归,用拟合曲线刻画出指标随年龄变化的规律,才撬开了发表的大门。




其实,「检验特色型论文」包括但不限于上述几种,瞧瞧以下几个案例。


案例一



血液标本采集完成后,血细胞的新陈代谢会不断消耗血清中的葡萄糖,导致血糖检验出现误差。于是作者猜想:既然葡萄糖的体外降解主要是由血细胞引起,其降解速度是否与血细胞计数有关呢?


该研究采集了30名健康志愿者的血液标本,记录不同放置时间点后的血糖下降幅度。多元线性回归模型发现,不论是何种采血管中,血糖的降解速度都与白细胞计数、红细胞计数、单核细胞计数和中性粒细胞计数有关,而与血小板计数、红细胞体积等参数无关,提示我们可以建立一个包含血常规参数的方程,帮助校正血糖结果。


案例二



这篇文章揪住了我们习焉不察的危急值复查制度,从临床经济学的视角核算其收益,相当于对危急值复查的决策本身做“预后分析”。


研究者首先在医院执行了一个月的危急值复查制度,而后试终止,对比前后效果。期间共发现896例凝血和血常规危急值,这些标本经过复查后,95%以上仍是危急值,代价却是TAT延长了10分钟~1小时,临床医师推迟下“输血”医嘱,以及实验室的试剂成本和人工成本每年增加7~15万美金。最终得出一个颠覆常识的结论:只要实验室管理规范,凝血和血常规这两项危急值的复查多是自寻苦恼,没有必要。


案例三


前面说过,检验人很难牵头治疗方案方面的干预性研究,但转回到检验前端管理的问题,比如样本采集、运输、储存等因素对检验结果的影响,设计一些小型干预性研究,未尝不可。



为弄清抽血前喝点水对常规生化结果影响有多大,有学者招募了20名不同年龄段的受试者,比较了空腹和喝水后的结果,模糊的实践经验得到了量化:只要在采血前1小时喝不超过300ml水,对多数常规生化检查没有影响。


*在此特别鸣谢(内蒙古医科大学附属医院的)胡志德老师,以上案例多取自他的公众号《Clinchem》分享的资讯。


总结这些论文的风格,可谓“重剑无锋,大巧不工”,一扫我们对论文的刻板印象:


  • 不拘泥于形式,融汇各类研究方法,难以明确的归类为哪种论文

  • 篇幅短小精干,朴实无华的技术外衣下,包裹着精巧的设计内核

  • 以解决工作中的实际问题为目标,常规指标,方便就地取材

  • 敢于挑战传统,突破思维惯性,修复了我们认知上的小bug


反思我们的idea,是不是被锁住了?


做科研,不像完成仪器操作那样,需要对照SOP。多一点留心和发散,多一种猜想与验证,看似一潭死水的工作中,也能冒出股股清泉。


4

结  语


当一个行业越来越成熟,就一定要往纵深去延伸,去满足更多细分领域。所以你会发现,检验医学行业的论文类型如此丰富,密布弱水三千,而且每一条水道下,都别有洞天。


很有必要先对照一张检验论文的流域图,找准自己的定位,再串联起科研工作上下游的千头万绪。


野生状态下的草根检验人,与其舍近求远,追逐基础研究或新颖指标的波涛澎湃,不如从身边的数据细流中汲取灵感,收获“山下兰芽短浸溪”的怡然欢快,与河岸边的大树形成错位竞争,共生共荣。



检验论文弱水三千,君取哪一瓢饮?


END

来自: 检验医学 | 作者:张桐硕
我有话说......