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谁在滥竽充数? —macro-TSH在甲功检测中的干扰 | 全国检验与临床思维案例 ...

归去来兮 2021-6-30 05:19 PM 851人围观 技术


田野 | 陆军军医大学第二附属医院检验科技师

沈如飞 | 陆军军医大学第二附属医院内分泌科副主任医师




前  言


甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减),是多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。


仅有血清促甲状腺激素(TSH)水平升高,而血清甲状腺激素(FT4,FT3)水平正常,患者无甲减症状或仅有轻微甲减症状,称为亚临床甲状腺功能减退(subclinicalhypothyroidism)简称亚临床甲减。


因隐匿起病,病情较轻,病程长,亚临床甲减没有明显的临床症状,比如典型的甲低表现,眼睛肿、皮肤干燥、大便干燥、记忆力差。但是可能会有生化检查的异常。比如血脂高、TSH高,而没有特别明显的临床表现。


这些患者最常在查体的健康人当中经常发现,如果出现这种情况,一定要定期随访、定期查血,否则长期亚临床甲减患者常常伴有认知功能和情绪的改变,心功能改变、高脂血症,出现明显的临床甲减易发生感染,也容易发生不育。


长期过量甲减的替代治疗,会发生两种情况,一个是导致肾上腺危象,另一个是容易发生骨质疏松,然而最为严重的并发症,是黏液水肿性昏迷,也就是甲减危象,威胁病人的生命。


案例经过


患者为男性,自2020年12月,来我院进行心脏手术前检测甲功,首次发现甲状腺功能结果异常,TSH 86.919 mIU/L(参考范围:0.35~4.94mIU/L);FT4 7.4 pmol/L(参考范围:9.01~19.05pmol/L);FT3 3.68 pmol/L(参考范围:2.43~6.01pmol/L);TGAB>4000IU/ml(参考范围:0~115IU/ml);TPO>1000IU/ml(参考范围:0~5.61IU/ml)。


内分泌科医生诊断慢甲炎、甲状腺功能减退症,使用左甲状腺素钠片口服进行治疗,随后每月复查甲功,TSH都维持在41.7~67.428mIU/L,FT3、FT4正常参考范围。外送核T3受体(TRs)、基因TRβ、TRα基因检测为阴性,MRI垂体无明显异常。


案例分析


临床案例分析:


该患者为中年男性,隐匿起病。


临床表现:患者进餐后出现心悸,胸闷,伴有大汗,偶有恶心,每次发作数分钟到一小时不等,休息可缓解,心电图提示心室预激A型,诊断为预激综合征,入院前常规检查甲功时首次发现甲功异常。


体格检查:无异常


辅助检查:甲状腺超声提示甲状腺腺体回声增粗不均质,甲功结果多次检测提示慢甲炎、甲状腺功能减退症。



患者的临床表现和辅助检查结果提示甲炎、甲状腺功能减退症。但患者服用优甲乐几个月TSH与预期值显著差异,随访患者临床表现与实验结果不符。


在鉴别诊断外送核T3受体(TRs)、基因TRβ、TRα基因检测为阴性,甲状腺不敏感综合征排除以后,临床医师联系检验科对TSH的结果提出疑问,经与检验科共同探讨考虑干扰因素影响,经过多项实验证明,考虑m-TSH影响结果,临床医师参考PEG处理后结果更接近临床真实值,调整降低用药量,临床症状得到改善。


检验案例分析:


我科检测TSH的平台为雅培iSR2000,接到临床医师的反馈后,进行了以下实验


第一、检查室内质控与仪器状态排除实验室出现误差而对结果产生影响;


第二、需要考虑一系列检测影响因素(主要干扰类型:m-TSH、生物素、抗链霉胺抗体、抗钌抗体、甲状腺激素自身抗体和嗜异性抗体)对结果的影响[1],遂进行了以下实验。


1. 核实近一个月TSH的质控在控。


2. 连续倍比稀释试验。


如果是异嗜性抗体干扰存在的情况下,稀释试验结果通常不呈线性[2]。用雅培平台配套的稀释液将血样分别稀释2倍、4倍、8倍、16倍、32倍,结果发现倍比稀释回收率极好,提示TSH检测受无异嗜性抗体干扰,结果如下表所示。


表1 TSH浓度倍比稀释浓度


3. 不同分析平台检测


将样本同时送至罗氏Cobase601,结果显示在上述平台检测结果差别很小。


4. PEG沉淀试验


用25%的PEG6000沉淀血浆中的大分子蛋白后检测上清TSH,结果显示PEG沉淀后患者的TSH(73.68mIU/L降至13.982mIU/L)回收率仅为为18.97%[3]


5.异嗜性抗体阻断试验


雅培i2000的TSH检测试剂所用标记抗体来源于小鼠,因此选择针对小鼠的异嗜性抗体阻断剂进行试验[4],结果显示阻断无效,阻断前后的TSH由73.68mIU/L降至67.428IU/L。


通常干扰TSH检测的物质包括人类抗小鼠/动物抗体、类风湿性因子和异嗜性抗体。通过阻断管培养患者血清、倍比稀释方法、PEG沉淀试验和不同IVD平台检测,可以排除异嗜性抗体。


检测m-TSH的金标准是凝胶过滤色谱法,但这种技术价格昂贵,大部分实验室并没有开展。目前,检测m-TSH最常用的技术是PEG沉淀试验。只能进行其他干扰因素排除实验相结合判断。上述试验提示该患者的TSH结果在雅培iSR2000的检测受到m-TSH的干扰,导致TSH检测结果假性增高,干扰临床诊断。


知识扩展


m-TSH是一种大分子循环形式的TSH,由单体TSH和自身免疫性抗TSH抗体复合组成。可通过凝胶过滤色谱(GFC)检测分子大小判断,目前为诊断m-TSH的金标准,m-TSH主要由IgG结合的TSH组成。


TSH是一种28kDa的小生物活性激素,很容易被肾脏过滤,m-TSH是一种至少150kDa的大分子,可能在循环中无法通过肾脏代谢而在体内积累,导致TSH测量结果出现假阳性。


m-TSH复合物低生物活性,但仍具有免疫活性。由于其高分子量,它局限于血管内腔,与TSH结合的自身抗体可能会由于空间位阻而阻止TSH受体的激活。


目前,用于TSH测试的免疫测量分析都不能完全区分m-TSH与TSH,因此,m-TSH可能导致错误的高TSH结果[5],其解释对临床医生来说可能具有挑战性。理想的免疫分析应仅检测生物活性TSH,而不应与m-TSH交叉反应。然而,这种理想的分析方法目前无法实现。


案例总结


虽然现在全自动化学发光免疫分析仪是目前免疫诊断最先进IVD检测,其通量高、灵敏度高、精密度高等有点,但是也无法避免同免疫原性物质的干扰。


上述案例中,m-TSH和TSH具有相同的免疫原性,在检测分析过程中无法完全区分开,导致结果假性增高,m-TSH可凝胶过滤色谱(GFC)检测分子大小可直接区分。


但是这项技术一般实验室都没有,只有根据PEG沉淀、倍比稀释、异嗜性抗体阻断剂等排除性实验和鉴别诊断,为临床提供一个更加精准的结果。


亚临床甲减就是亚临床甲状腺功能减退疾病,这一疾病的临床表现不是很明显,大部分患者在患有这一疾病之后,都是通过服用左甲状腺素片进行治疗的。


亚临床甲减病分为轻型和重型两种,如果患者是轻症患者,一般可以通过服用左甲状腺素片进行治疗,然后再定期的去医院进行促甲状腺激素分泌的检查,及时关注病情的发展状况,调整治疗方案。


对于重型亚临床甲减患者来说,最好是进行左甲状腺素的替代治疗,或者是其他方式的治疗,及时控制住激素的分泌水平,避免亚临床甲减症状加重,并且应该定期的随访观察病情,以防出现意外情况,因此检验报告尤为重要。


TSH作为临床诊治的一个重要指标,TSH长期增高用药后效果不明显,可能考虑不太常见的临床情况,如左甲状腺素吸收不良、使用某些药物(如胺碘酮、锂)、TSH耐药性、生物活性TSH和恢复阶段等非甲状腺疾病。


这就需要临床医师与检验医师技师沟通共同寻找问题点,经过检验科工作人员的最终证实考虑为m-TSH,由于m-TSH的生物活性较低,m-TSH患者可能不需要甲状腺激素替代治疗。


专家点评
  张立群教授,陆军军医大学第二附属医院检验科主任

免疫分析平台是目前临床实验室测量甲状腺功能测试的首选方法,特别是由于完全自动化、周转时间短、高特异性和敏感性。然而,免疫分析很容易受到不同类型的干扰,从而导致临床决策的错误。


本例m-TSH的处理方法,思路清晰、分析得当、数据详细,为其他检测报告与临床结果相矛盾是提供了一个分析思路,也可以举一反三对其他干扰因素解决方案提供了参考。


在临床环境下正确报告这些干扰至关重要,临床检验工作中时常单独针对实验数据而缺乏临床信息很难发现一些问题,本例的发现得益于临床丰富的经验知识储备和认真负责的做事态度,及时与检验科工作人员沟通交流共同努力发现根本问题,体现了临床与检验双方及时深度沟通的重要性。检验人就是需要这种“匠人精神”,为临床工作和患者提供一份精准检验报告。



【参考文献】

[1]Favresse Julien,Burlacu Maria-Cristina,Maiter Dominique,et al. Interferences With Thyroid Function Immunoassays: Clinical Implications and Detection Algorithm.[J] .Endocr Rev, 2018, 39: 830-850.

[2]Hattori Naoki,Ishihara Takashi,Yamagami Keiko,et al. Macro TSH in patients with subclinical hypothyroidism.[J] .Clin Endocrinol (Oxf), 2015, 83: 923-30.

[3]Giusti Massimo,Conte Lucia,Repetto Anna Maria,et al. Detection of Polyethylene Glycol Thyrotropin (TSH) Precipitable Percentage (Macro-TSH) in Patients with a History of Thyroid Cancer.[J] .Endocrinol Metab (Seoul), 2017, 32: 460-465.

[4]Hattori Naoki,Ishihara Takashi,Shimatsu Akira.Variability in the detection of macro TSH in different immunoassay systems.[J] .Eur J Endocrinol, 2016, 174: 9-15.

[5]Kirac Cem Onur,Abusoglu Sedat,Paydas Hataysal Esra,et al. A rare cause of subclinical hypothyroidism: macro-thyroid-stimulating hormone.[J] .Diagnosis (Berl), 2020, 7: 75-77.

[6]Aliberti Ludovica,Gagliardi Irene,Dorizzi Romolo M, et al. Hypeprolactinemia: still an insidious diagnosis.[J] .Endocrine, 2021, 72: 928-931.


END


来源: 检验医学
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