《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》专家精彩解读（上） ...

张文宏教授：2016 年分布了《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》，这主要是由国内在非结核分枝杆菌或者结核杆菌的诊断方面比较有经验的专家，一起参与制定的共识，我也仔细阅读了这个专家共识。那么为什么会有这个共识呢？

最关键的一点，原来的各大医院对于非结核分枝杆菌的诊断水平实在是太差，而且各个医院标准也不一致，所以在这种情况下大家必须有一个标准。以前发病率比较低的时候没有这样的标准大家觉得问题也不大，但现在发病率高了以后，误诊率也较高，比如在我们华山医院诊断是非结核分枝杆菌，但该患者一直是作为感染结核分枝杆菌来治疗的，所以诊断认为是结核分枝杆菌耐药了，最终诊断的是 NTM。发生越来越多的这种情况以后，大家推荐对于非结核分枝杆菌的诊断一定要有一个大的改进。

另外一种看法就是非结核分枝杆菌发病率越来越高，其实这是个误解，相对现在，以前对非结核分枝杆菌的检测比较少，即没有检测，就没有发病。我记得去年上海肺科医院在《中华传染病杂志》发表了一篇文章，该研究在 1 年里对分枝杆菌阳性的结果做了菌种鉴定，后来发现居然有 5%-10% 是非结核分枝杆菌。竟然有这么高的比例，为什么原来都不知道？在研究这个问题的过程中发现了更大的问题，各大医院对非结核分枝杆菌的诊断方法各不相同，有些医院根本就没有，那么这就成为一个更大的问题。

在这种情况下，制定这个共识我认为是非常重要的，对各个医院有很好的参考价值。

张文宏教授：现在已有的一个流行病学调查，事实上是不规范的。存在几个问题：第一点，在抽样调查方面存在问题；第二点，各个医院采取的菌种鉴定方法不一致，所以得出来的结论可能仅仅供我们参考而已。

国内有好几家医院都对此做了一些调查，比如我们华山医院和浙江的医院，在我领导下的团队做出的一个数据。我们发表的数据看到在结核病院会有 5%-10% 的非结核分枝杆菌，那么在综合性医院如果是抗酸杆菌阳性的，在肺内也是这个比例。

肺外的非结核分枝杆菌的比例会更高。比如说，怀疑是皮肤的或者是手外伤以后的、或者是免疫缺陷的病人当中出现的一些分枝杆菌的阳性，在做了菌种鉴定以后发现其中非结核分枝杆菌的比例会更高，可以高达 20-30%。那么除此之外，我们也看到北京的 309 医院（结核专科医院）、北京胸科医院、上海肺科医院也都做过类似的一些调查，基本上在肺部如果是抗酸杆菌阳性的话，非结核分枝杆菌的比例还是有 5%-10% 非结核分枝杆菌。

张文宏教授：现在已有的方法可将其分为分枝杆菌、抗酸杆菌阳性。这就有两种可能，一种是结核复合菌是阳性的，也就是我们平时说的结核分枝杆菌，另外一种就是非结核分枝杆菌，这是通过抗原抗体检测的方法将其鉴别开来，但是该检测不能确定到底 NTM 是哪一种，因此我们要进一步的再做菌种的鉴定。

现在除了常用的实验室提供的抗原抗体检测的方法以外，我们还可以通过分子检测进行鉴定。如果结核分枝杆菌、抗酸杆菌是阳性的，临床上现在用的比较多的是用 Xpert 检测。Xpert 对结核有非常明确的条带，它的 real-time PCR 也就是一个分子检测会出现阳性，一旦阳性即结果是结核，而且会告诉你耐药性如何；如果是阴性的，即高度提示这个抗酸杆菌阳性的可能就不是结核，那么下一步需要进行非结核分枝杆菌的一个检测。

另外还有 MPT64 这类基因，这些基因抗原检测如果是阳性的，即是结核，如果是阴性的，那可能就不是结核。

张文宏教授：这一次我们实验室检测指南对筛查流程做了推荐，这个推荐事实上是非常好的，我们希望每个医院都能有这样一个筛查流程。但事实上很多医院还做不到，做不到的原因是什么呢？

原因就是他们不一定具备这样的检测手段，所以筛查流程就不一定会被实施。事实上，非结核分枝杆菌检测的方法有很多，至少我们觉得这些方法还是不错的，但是这次的非结核分枝杆菌的指南里指出如果采取单一方法进行检测，有时候会出现假阴性的情况，NTM 的种类又非常多，所以互相之间有时候会出现干扰。

但是整体上来看这些方法还是不错的，特别最近有些检测的方法，我们用测序的方法或者杂交的方法、斑点杂交的方法，因为它检测的基因都不止一个位点，所以它得出的数据相对比较精准，所以整体上来讲指南里推荐的这些方法都是还可以的。

张文宏教授：在非结核分枝杆菌的药敏和它的耐药分子诊断方面，事实上，比我们结核分枝杆菌要落后得多。现在对于结核分枝杆菌我们是明确的，但是对于非结核分枝杆菌我们一般分 2 种，一种是快生长的，另一种是慢生长的。现在看起来国内快生长的非结核分枝杆菌可能起步会快一点，因为它生长的速度很快，我们很快就能得到结果。

但是对于慢生长的非结核分枝杆菌，因为它生长很慢，可能要 6 个礼拜左右的时间才能生长出来。临床上已有的一些药物都是对结核分枝杆菌做的药敏，对于非结核分枝杆菌非常常见的，比如说克拉霉素这一类的药物，我们就是可能说不具备给它做药敏的条件。但是对喹诺酮类我们还是可以做药敏，还有就是阿米卡星临床上也是可以做药敏。

下面只有一个原因是大家可以接受的，就是耐药性到底高还是不高。主要的核心用药比如说克拉霉素、喹诺酮类药物还有快生长的头孢西丁，现在临床上看起来它的耐药性还是不高的，临床治疗效果还是非常好的。虽然现阶段它的药敏试验临床上不大提供，但是临床上使用问题还不是太大。

那么对慢生的非结核分枝杆菌，我们要扩大对非结核分枝杆菌临床常用药物的一个药敏，它的药敏采取什么样的标准，这些将来都要统一化。现在的一个趋势，对于非结核分枝杆菌有专门的检测仪器，跟我们现在结核分枝杆菌略有不同，那么我们将来如何对这方面规范化进行推广，我们也希望中国的结核病院能够把这些药敏的结果迅速应用到临床上，首先进行推广。

临床上对于结核杆菌的分子检测是比较明确的，但是非结核分枝杆菌现在只有个别的一些菌株我们能检测到，比如说 23S rRNA V 这个基因可能跟克拉霉素耐药性相关，但是其它的这些菌，比如说喹诺酮类的 gyrase 基因在不同位点的突变跟非结核分枝杆菌的相关性，我们做的都是完全不够的。

将来怎么办，我感觉还是有表型的药敏同时有基因的药敏不断的在中国进行更多的研究，我们才可以对这个问题给予回答。所以现在这个问题我个人感觉在中国起步比较晚，数据不够完整，已有的一些方法要广泛的推广以后我觉得我们才可以进一步的继续做。