妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的诊断与治疗（下）

对于足月孕妇的抗凝治疗具有一定挑战性，需要产科医师、麻醉科医师、儿科医师及血管科医师的共同协作。孕妇在足月时出现的VTE，应考虑使用静脉肝素治疗为宜，因为其可以更好地被调控。一旦临产，则立即停止使用任何肝素。而对于使用LMWH抗凝治疗者应在计划性引产或剖宫产前24 h停用LMWH。对于局部麻醉及镇痛，也应在停用LMWH 24 h后。在自然分娩后6～12 h或剖宫产术后12～24 h恢复用药。硬膜外麻醉也需在硬膜外管拔除后12 h恢复LMWH的治疗。抗凝治疗的孕妇的分娩方式选择遵循产科原则，但剖宫产术会导致相对多的失血,从而增加VTE风险。同时，抗凝治疗会增加伤口并发症发生的风险，故自然分娩更为适合。对于孕37周后急性发作的近端DVT或PE，发生伴随症状的PE的风险明显增加。对于此类病例，应积极计划性引产或行剖宫产术，使由于没有经过足够时间抗凝治疗而发生不良事件的风险降到最低[37]。对于用LMWH治疗的孕妇，建议至少在引产前36 h更换为UFH，由于UFH的半衰期更短，因此可以在计划分娩前4～6 h停药。血栓与止血学会女性健康工作组2016年发布的“妊娠相关静脉血栓栓塞症的治疗建议共识”中提出了妊娠期抗凝治疗的建议[30]，对于发生于妊娠期、分娩期及产褥期VTE的初始治疗、维持治疗、分娩期管理及产褥期继续治疗进行了清晰阐述，见表1。

VTE是孕产妇死亡的重要原因之一，但其又是可预防的疾病之一。发达国家在大量循证医学基础上，制定了针对孕产妇VTE的筛查、评估及预防管理指南，对于育龄期妇女进行孕前、妊娠期及产后的VTE风险评估，对于高风险人群在妊娠期及产褥期进行LMWH预防性治疗，取得了较好效果。我国相应的研究起步较晚，尚缺乏多中心、横断面临床研究的数据基础。由于东、西方人种的差异，不同国家医学技术及经济水平差异，我国孕妇VTE的风险因素是否同于发达国家尚不明确，是否应按照西方人群标准对于高危人群给予LMWH的预防性治疗尚需进一步研究。

妊娠及产褥期VTE的发生率低，临床症状不典型，发病隐匿，尚未引起妇产科医师足够重视。然而，VTE是孕产妇死亡的重要原因之一，是产科质量及安全的重大潜在风险。因此，临床医师应高度关注妊娠期及产褥期VTE的早期识别、早期诊断及规范化治疗，对于可疑病例及时进行适宜的影像学检查明确诊断。诊断后应积极规范治疗，即使在分娩期，掌握适应证、评估出血风险、规范用药也是安全可靠的，可减少VTE严重并发症的发生，改善母儿结局。同时，对于妊娠期及产褥期VTE的重点在于预防，应建立VTE的风险评估意识，开展VTE的风险评估研究，制定适合我国人群的风险评估量表，为进一步进行预防性干预治疗提供依据。

参考文献：略

本文编辑：江琪琪