妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的诊断与治疗（上）

妊娠相关VTE的危险因素可分为基础因素及产科危险因素。基础因素包括既往VTE病史和抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、凝血因子V基因Leiden突变（即基因第10外显子的单核苷酸突变）、凝血酶原基因G20210A突变等家族遗传性因素，高龄，肥胖，制动，静脉注射毒品，合并抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等慢性疾病。产科因素则包括多胎、卵巢过度刺激、剖宫产、子痫前期、产后出血、早产、辅助生殖技术受孕等。妊娠剧吐、脱水、感染及长距离旅行也为VTE的暂时性风险因素。随着我国“二孩政策”的调整，高龄、辅助生殖技术受孕、多胎、肥胖、产科并发症、行剖宫产术者增多，发生VTE的风险因素明显增加，但妊娠相关的VTE并未得到足够重视。目前，我国人群的发病情况尚不得而知，特别是VTE的相关风险因素是否同于西方国家尚不明确，缺乏我国妊娠及产褥期VTE的相关研究数据，也未有相应的诊疗指南。

DVT根据血栓形成的部位、栓子大小、阻塞情况不同而有不同的症状。大多数（约80%）的静脉血栓形成于下肢深静脉和盆腔深静脉[13]，以左下肢最为常见，与增大的子宫及右髂总动脉压迫左髂总静脉导致左下肢血流瘀滞有关[6]。常见症状有患侧肢体疼痛、肿胀感、水肿，轻者可仅感局部沉重等[14]，可伴患肢周径较健侧增粗>2 cm。部分正常孕妇妊娠晚期出现非病理性的下肢水肿及不对称水肿，使医师对静脉血栓形成的警惕性降低，易造成漏诊。孤立的髂静脉血栓可出现臀部、腹股沟、侧腹部或腹部疼痛等不典型的表现。妊娠相关PE的临床表现多样，最为多见的为呼吸困难（约87%）、胸痛（约61%）[15]，其他非特异性表现如心动过速、呼吸急促、低氧血症、咳嗽咳血、晕厥及无法解释的低血压等，甚至有无明显征兆迅速出现呼吸心跳骤停而死亡。当肺循环阻塞超过1/2时，可出现低血压、晕厥、心力衰竭等症状，同时病死率升高[16]。孕妇PE 的症状同于非妊娠妇女，但孕妇增大的子宫使膈肌上抬压迫胸腔，出现气短、心动过速、下肢浮肿等表现，往往掩盖了VTE的症状，使诊断延迟，只有<10%的孕妇是由于症状提示，而进一步证实为DVT或PE的[17]。

临床出现可疑VTE的症状时，应首先进行全面的查体，对于怀疑PE者，应在影像学检查之前完善动脉血气分析及心电图检测。急性PE孕妇中，41%者会出现心电图异常，包括T波倒置、右束支传导阻滞等，但无特异性；血气分析则提示低氧血症或血氧下降[18]。目前，尚无基于高质量的前瞻性随机对照研究数据制定的孕妇VTE诊断标准，明确诊断仍依赖于影像学检查手段。

1. 可疑DVT的诊断：

（1）加压超声检查：传统的静脉造影诊断方法已广泛被超声检查取代，下肢血管加压超声（complete compression ultrasound）是目前确诊或排除DVT的最常用方法，操作方便、灵敏、准确性高、无创、无放射线接触，故为妊娠期DVT诊断的首选方法。该方法的敏感度和阴性预测值分别为90.9%（95%CI 为69.4～98.4）和98.9%（95%CI 为95.5～99.8）[19]。对于具有DVT临床症状，超声检测阴性的孕产妇，应后续数次超声随访监测（例如在第3天和第7天），或进一步行血管造影等影像学检查。

（2）磁共振静脉造影：磁共振静脉造影（magnetic resonance venography）无放射线暴露，并因其高敏感度及特异度而用于髂静脉血栓的诊断。但有研究显示，血管造影剂钆可通过胎盘屏障，在接受此检测孕妇的羊水中可检测到钆，并可被胎儿吞咽再吸收[20]。动物试验中提高了造影剂的剂量并重复使用，发现其对动物胚胎具有致畸作用。虽然尚未见应用于人类的有害报道，但由于钆在胎儿体内的半衰期尚不能明确，目前没有足够证据证明钆在胎儿器官形成期使用的安全性，因此对孕妇应权衡母儿益处及风险而慎重选用。

2. 可疑PE的诊断：

（1）超声心动图和下肢血管加压超声检测：多普勒超声心动图是无放射线暴露、简单易行且对胎儿无任何损伤的重要检测工具，是评价孕产妇心脏功能首选的检测手段，对可疑PE的孕产妇应急诊行超声心动图检测，并随后行下肢血管加压超声检测。如果超声心动图提示急性右心功能衰竭，出现严重的三尖瓣反流、右室扩张、室壁运动减弱等则可证实PE存在。虽然并没有直接证据建议对于可疑妊娠期PE的孕妇行下肢血管超声检查，但DVT与PE的本质是相同的，下肢血管超声一旦诊断DVT，即使没有影像学结果证实PE，也应对孕妇进行相应的抗凝治疗。如果血管加压超声诊断阴性或不能明确，则需经一步行其他检查。

（2）螺旋CT肺动脉造影（computered tomographic pulmonary angiography，CTPA）及核素肺通气和（或）灌注扫描显影技术：CTPA是非妊娠人群针对PE首选的影像学检查方法，被认为是诊断的“金标准”。核素肺通气和（或）灌注扫描显影技术，因其诊断的特异度和敏感度相对低于CTPA，目前临床仅用于妊娠、造影剂过敏或肾功能衰竭的患者，可作为CTPA的替代检查。此两种检查手段在妊娠期使用时，均要考虑到母亲及胎儿放射线暴露的风险，即致癌风险与致畸风险，其中致癌风险包括母亲乳腺癌的风险及宫内暴露造成的15岁之前儿童期罹患癌症的风险。目前CTPA与核素肺通气和（或）灌注扫描显影技术的放射剂量分别为0.1、0.5 mGy[21]，明显低于致胎儿畸形、死亡及生长发育受限的危险阈值，但会轻微增加15岁之前儿童期罹患癌症的风险。CTPA的优势在于更加便于完成，对胎儿的放射性影响相对低，同时可发现肺炎、肺水肿甚至罕见的主动脉夹层。但欧洲心脏病学会及加拿大妇产科医师协会提出，核素肺通气和（或）灌注扫描显影技术对妇女乳腺的辐射剂量低[22-23]，而可能更优于CTPA。对怀疑PE的孕产妇，不同于非妊娠人群，在CTPA或肺通气和（或）灌注扫描显影技术之前应先行胸部X线检查初筛，虽然PE孕产妇很少能通过胸部X线检查发现异常，但可首先除外肺炎、气胸等疾病，且在妊娠的任何阶段胸部X线检查对胎儿的影响是可以忽略的。如果胸部X线检查未发现异常，则可进一步行其他影像学检查。

（3）MRI：MRI为非电离辐射，孕妇无明确检查禁忌。使用MRI可以诊断中央型和肺段动脉栓子，然而对于更小的亚段栓子却不适用。磁共振动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）的造影剂为钆剂，尚不能明确妊娠期检查对母儿的安全性，故目前尚无研究数据建议应用MRPA对于孕妇进行PE诊断。

3. 实验室检测：

D-二聚体为纤维蛋白降解产物，在急性VTE患者中其水平明显增高。因D-二聚体水平为一敏感但不特异的指标，对于非孕妇女具有阴性结果排除VTE诊断的价值，同时对VTE治疗效果及预后评估有非常重要的意义[24]。然而也有研究提出，D-二聚体结果阴性也不能排除VTE，临床上常可见急性DVT患者的D-二聚体水平正常[25]，故目前尚存争议。由于正常孕妇血液处于高凝状态，血浆D-二聚体水平随孕周而增加。而多胎、合并子痫前期、胎盘早剥、早产等妊娠并发症的孕妇，D-二聚体水平的增高更明显。在妊娠期应用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）进行预防及治疗的孕妇中，D-二聚体水平也有所升高，因此对于孕妇，尚无法以非妊娠人群的D-二聚体正常截断值作为排除VTE诊断的标准。