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分秒必争,终止结核!全面解析结核诊断!

2021-3-24| 发布者: 归去来兮| 查看: 72| 评论: 0|来自: IVD学习笔记 | 作者:iAnny

摘要: 全球:结核流行病学根据WHO发布2020全球结核病报告,2019年,全球估计1000万人感染结核病。HIV阴性的人群中有120万人死于结核病,HIV阳性人群中有208000人死于结核病。三分之二的结核患者来自这8个国家:印度(26%) ...


全球:结核流行病学



  • 根据WHO发布2020全球结核病报告,2019年,全球估计1000万人感染结核病。HIV阴性的人群中有120万人死于结核病,HIV阳性人群中有208000人死于结核病。

  • 三分之二的结核患者来自这8个国家:印度(26%)、印度尼西亚(8.5%)、中国(8.4%)、菲律宾(6.0%)、巴基斯坦(5.7%)、尼日利亚(4.4%)、孟加拉国(3.6%)和南非(3.6%)。

  • 全球现有病例估计有465000例为RR-TB(耐利福平结核),78%为MDR-TB(多重耐药结核)。三个国家的耐药结核占比最多:印度(27%)、中国(14%)和俄罗斯(8%)。

  • 结核耐药情况不容乐观,仅2019年,全球共上报了206030例耐多药或耐利福平结核病病例(MDR/RR-TB),比2018年的186883增加了10%。


病原:结核分枝杆菌复合群



  • 分枝杆菌包括结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌、非结核分枝杆菌。

  • 结核分枝杆菌复合群主要包括人型结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌、鼠型分枝杆菌、非洲型分枝杆菌。

  • 其中人型、牛型和非洲型为人类致病菌,鼠型分枝杆菌不引起人类的结核病,主要引起鼠类的结核病。

  • 人类感染的结核90%以上为人型结核分枝杆菌所致,牛型分枝杆菌主要引起牛的结核病,但同时也可引起人类的结核病,但所占临床比例较小。

  • 儿童每年新发MDR-TB病例为2.5万-3.2万,死亡率高达21%。


结核诊断:实验室检查



一、细菌学检验方法包括:

  • 直接涂片:痰涂片快速, 但灵敏度低,只有 20% ~80%,且容易受主观判断影响。可以作为常规检查方法,但涂片阴性不能排除肺结核,连续检查3次以上,可提高其检出率。

 

  •  细菌培养鉴定法:结核杆菌培养是金标准, 但需4~6周的时间。同样该方法灵敏度不高,特异性差,相对耗时长。虽然,市面上也有许多细菌学快速培养检测系统,如液体培养基,可以大大缩短培养时间。


二、免疫学检查:

  • 结核菌素皮肤试验:又称PPD试验,是指通过皮内注射结核菌素,并根据注射部位的皮肤状况诊断结核杆菌感染所致Ⅳ型超敏反应的皮内试验。结核菌素是结核杆菌的菌体成分,包括纯蛋白衍生物(PPD,经三氯醋酸沉淀后纯化后的结核杆菌培养物)和旧结核菌素(OT,结核杆菌培养后的加热过滤液)。


对青少年、儿童及老年人结核病的诊断和鉴别有重要作用;为卡介苗的接种提供依据。
  • 结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应(即γ-干扰素释放试验,IGRAs):主要原理是受到结核分枝杆菌抗原刺激致敏的T淋巴细胞(T细胞)再次遇到相同抗原时可产生γ-干扰素,IGRAs通过检测全血或者分离自全血的外周血单个核细胞(PBMC)在结核分枝杆菌特异性抗原刺激下产生的γ-干扰素,判断受试者是否存在结核分枝杆菌感染。


目前,国际上较成熟的IGRAs有两种:
一是采用酶联免疫吸附实验(ELISA)方法检测全血中致敏T细胞再次受到结核分枝杆菌特异性抗原刺激后释放的γ-干扰素水平,如QIAGEN的QuantiFERON TB Gold™实验。

QuantiFERON TB Gold™实验原理图
注:ESAT-6(早期分泌性抗原靶6)和CFP10(结核分枝杆菌特异性抗原培养滤液蛋白10)诱导T细胞产生大量干扰素γ,引发皮肤产生迟发型超敏反应。 

二是采用酶联免疫斑点技术方法测定在结核分枝杆菌特异性抗原刺激下,外周血单个核细胞中能够释放γ-干扰素的效应T细胞数量,如T-SPOTTB (ELISPOT)技术。


T-SPOTTB (ELISPOT)技术原理图



  • 结核分枝杆菌抗体检测:基本原理就是采用间接法进行体内抗体检测,结核分枝杆菌分泌蛋白(38KD)和/或16KD蛋白作为捕获蛋白,使用抗人IgG作为检测抗体进行检测。由于结核感染属于慢性感染,一般不检测IgM。


结核病在疾病发展的不同阶段,T淋巴细胞识别的结核抗原不尽相同:
结核分枝杆菌分泌蛋白(38KD)是一种结核菌膜脂蛋白,属磷酸盐结合蛋白,属于结核分枝杆菌复合群特异性蛋白。目前发现的诊断结核特异性抗体最常用的是结核分枝杆菌分泌蛋白(38KD),抗分泌蛋白抗体是涂片阳性结核患者中抗体阳性率最高的一种,是结核病感染中后期检测的重要抗原。
 
16KD蛋白是由一种仅存在于结核分枝杆菌复合群的一种低相对分子量蛋白质, 主要在结核分枝杆菌处于静息期时分泌,16KD抗原适于结核早期感染的患者,可以尽早的检出活动性结核病。 
 
血清学检测特异性较高,检测时间 较短, 但应用单一抗原进行诊断的效果不佳, 因此 可以用多种结核抗原联合检测, 提高结核病诊断检测的灵敏度。

间接法原理图

三、分子生物学检查:

分子检测方法可用于检测结核分枝杆菌复合群DNA和与耐药相关的常见突变。分子学检测有两种主要类型:基于探针(非测序)的检测和基于测序的检测


如,赛沛的Xpert MTB/RIF检测是一种分子信标检测方法,可用于检测结核分枝杆菌和位于rpoB基因81-bp区域(密码子426-452)的利福平耐药突变,该区域被称为利福平耐药决定区(rifampicin resistance–determining region,RRDR)。如达安基因基于测序的检测。


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此外,儿童作为结核病的特殊群体,在诊断治疗上应格外注意。儿童结核病临床症状、体征无特征性,结核菌载量低,年龄小的儿童不能有效排痰,且全身播散性结核病多,很难通过病原学的确定诊断儿童结核病,进而增加了耐药结核病的诊治难度。

希望分子诊断的大有作为能够提早终止TB传染,任重而道远。


注:2020WHO全球结核报告全文,可在WHO官网进行下载:

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf


我有话说......