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DRGs应用:疾病主要诊断选择常见错误问题汇总分析

归去来兮 2021-3-8 114人围观 技术


引言



由于病案在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、疾病诊断相关组DRGs病种付费、保险、临床路径等都有不可替代的作用。随着病案首页的网络直报,首页中的主要诊断和其他诊断直接影响着上报的质量,三甲医院要求病案首页主要诊断准确率达100%。准确书写病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点。

本文归纳汇总了医院病案中最常见的主要诊断选择错误类型,并实例分析主要诊断选择思路和规则。



一、主要诊断选择原则

1、主要诊断定义经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。

2、患者一次住院只能有一个主要诊断。

主要诊断应该是:

①对患者健康危害最大;

②消耗医疗资源最多;

③影响住院时间最长。



二、不宜作主要诊断的疾病分析及举例

1、症状不宜当主要诊断。

 

案例1:

患者男性,63岁,泌尿1区。

主要诊断:肾绞痛,

其他诊断:①右肾结石;②关节炎;③Ⅰ型糖尿病。

分析:通过阅看病历得知,患者影像学检查示:右肾结石,因此主要诊断应为:右肾结石。有其他确切诊断时,症状不宜当主要诊断。


2、稳定没有治疗的他科疾病,不能当主要诊断。

 

案例2:

患者男性,30岁,住泌尿2区。

主要诊断:脑出血伴左肢体偏瘫;

其他诊断:神经性膀胱尿潴留。

分析:通过阅读病历,患者1年前,脑出血致左肢体偏瘫,经治疗,现病情稳定,行尿潴留治疗,因此,主要诊断应为:神经性尿潴留。稳定没有治疗的他科疾病,不能当主要诊断。


3、当有新发疾病时,不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。 

 

案例3:

患者女性,住院科室:心胸外科。

主要诊断:食管癌术后;

其他诊断:双肺部感染并胸腔积液。

分析:查看患者病历,患者10个月前行食管癌手术,术后愈合良好。现病史:发热、纳差、胸闷;CT示:肺部感染、胸腔积液。主要诊断应为:肺部感染并胸腔积液。当有新发疾病时,不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。


4、有确定的病因时,临床表现不宜当主要诊断。

 

案例4:

患者女性,住消化内科1区。

主要诊断:上消化道出血;

其他诊断:①胃溃疡;②十二指肠溃疡。

分析:通过查看病历,患者胃镜显示:胃溃疡、十二指肠溃疡;主要诊断应为胃溃疡。有确定的病因时,临床表现不宜当主要诊断。


5、先天未治疗的疾病不宜当主要诊断。

 

案例5:

患者女性,34岁;

主要诊断:肺囊肿;

其他诊断:①肺炎;②支气管扩张。

分析:通过查阅病历,患者现病史:就诊数月前有间断性咳鲜血史,近一周内加重,胸闷;CT示:左上肺炎症。主要诊断应为:肺炎,先天未治疗的疾病不宜当主要诊断。


6、有疑问或不确定的诊断不宜当主要诊断。

 

案例6:

女性患者,43岁,住院科室妇科;

主要诊断:宫颈息肉?;

其他诊断:多发子宫肌瘤。

分析:查看病历,患者B超示:子宫多发肌瘤,行子宫肌瘤剥离术。多发子宫肌瘤应为主要诊断;有疑问或不确定的诊断不宜当主要诊断。



三、主要诊断选择的常见问题分析及举例

1、相对于入院病情为“情况不明”或“无”的出院诊断,临床医师往往习惯于把入院病情为“有”的疾病诊断当做主要诊断。

 

案例1:

某神经内科患者入院时明确诊断为“椎基底动脉供血不足”,经治疗已好转,但住院3 d后出现“消化道感染”的症状、体征,因感染严重且多种抗菌素耐药,病情反复,更换了几种抗菌素,共住院11 d。

医师在填写病案首页时就不应把“椎基底动脉供血不足”作为主要诊断,正确的选择是入院病情为“无”的“消化道感染”。


2、患者因病情需要转科治疗时,出院科室的医师常常把本科室治疗的疾病列为主要诊断,而忽略了根据住院全过程分析后填写最主要的疾病名称,违背了主要诊断选择的原则。

 

案例2:

某患者因“右肱骨干骨折”入住骨外科病房,当天施行了该部位骨折闭合性复位内固定术,术后第6天因“颈椎病”发作转入神经内科保守治疗,2 d后症状缓解即出院。

其主要诊断应该是“右肱骨干骨折”,而不是出院科室治疗的“颈椎病”。


3、根据患者的病种单纯或复杂,病例分型可分为A、 B型或C、 D型。对于C、 D型疑难危重患者,由于疾病诊断较多而且复杂,特别是当危害健康、花费医疗精力、住院时间的基本情况近似时,主要诊断容易选择错误。

 

案例3:

患者因被重物砸伤致右股骨中段开放性骨折、右股动脉股静脉离断,住院施行了骨折复位外固定架固定术和股动脉、股静脉离断吻合术,2 d后死亡,死因是弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭。

医生在病案首页上填写的出院诊断是:

主要诊断:弥漫性血管内凝血

其他诊断:多脏器功能衰竭,右股动脉股静脉离断,创伤性休克,右股骨中段开放性骨折

正确的主要诊断应该选择:右股动脉股静脉离断。

分析:

患者因严重外伤、失血而出现创伤性休克的临床表现,并诱发血液凝血机制一系列病理生理变化,导致弥漫性血管内凝血(DIC),最后肺肝肾多脏器功能衰竭。

Tips:对于复杂诊断的主要诊断选择:

(1)如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断;

(2)如果临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重的后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况作为主要诊断。

(3)涉及多处损伤的,以危害健康最严重的那一个作主要诊断。

本例中股动脉股静脉离断是致命的内部损伤,DIC、创伤性休克是严重损伤引起的表现,多脏器功能衰竭是疾病发展的终末情况,故正确的主要诊断是右股动脉股静脉离断。


结语

  疾病诊断是治疗的关键,诊断不明或不准确,直接影响着疾病的治疗。在新医改制度实施下,主要诊断选择的正确与否,直接影响到疾病诊断分组DRGs,将对医院的绩效评价和获取预付费产生很大影响;有医疗纠纷的病历,主要诊断不准确,会给处理造成被动,主要诊断的准确性,是医院对临床医师医疗文书书写规范的基本要求,也是评价医疗水平的重要标准,应该引起临床医师和编码员的高度重视。


 

本文编辑:乐乐高

来自: 急诊时间
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