DRGs应用：疾病主要诊断选择常见错误问题汇总分析

一、主要诊断选择原则

1、主要诊断定义经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

2、患者一次住院只能有一个主要诊断。

主要诊断应该是：

①对患者健康危害最大；

②消耗医疗资源最多；

③影响住院时间最长。

二、不宜作主要诊断的疾病分析及举例

1、症状不宜当主要诊断。

患者男性，63岁，泌尿1区。

主要诊断：肾绞痛，

其他诊断：①右肾结石；②关节炎；③Ⅰ型糖尿病。

分析：通过阅看病历得知，患者影像学检查示：右肾结石，因此主要诊断应为：右肾结石。有其他确切诊断时，症状不宜当主要诊断。

2、稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。

患者男性，30岁，住泌尿2区。

主要诊断：脑出血伴左肢体偏瘫；

其他诊断：神经性膀胱尿潴留。

分析：通过阅读病历，患者1年前，脑出血致左肢体偏瘫，经治疗，现病情稳定，行尿潴留治疗，因此，主要诊断应为：神经性尿潴留。稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。

3、当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。 

患者女性，住院科室：心胸外科。

主要诊断：食管癌术后；

其他诊断：双肺部感染并胸腔积液。

分析：查看患者病历，患者10个月前行食管癌手术，术后愈合良好。现病史：发热、纳差、胸闷；CT示：肺部感染、胸腔积液。主要诊断应为：肺部感染并胸腔积液。当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。

4、有确定的病因时，临床表现不宜当主要诊断。

患者女性，住消化内科1区。

主要诊断：上消化道出血；

其他诊断：①胃溃疡；②十二指肠溃疡。

分析：通过查看病历，患者胃镜显示：胃溃疡、十二指肠溃疡；主要诊断应为胃溃疡。有确定的病因时，临床表现不宜当主要诊断。

5、先天未治疗的疾病不宜当主要诊断。

患者女性，34岁；

主要诊断：肺囊肿；

其他诊断：①肺炎；②支气管扩张。

分析：通过查阅病历，患者现病史：就诊数月前有间断性咳鲜血史，近一周内加重，胸闷；CT示：左上肺炎症。主要诊断应为：肺炎，先天未治疗的疾病不宜当主要诊断。

6、有疑问或不确定的诊断不宜当主要诊断。

女性患者，43岁，住院科室妇科；

主要诊断：宫颈息肉？；

其他诊断：多发子宫肌瘤。

分析：查看病历，患者B超示：子宫多发肌瘤，行子宫肌瘤剥离术。多发子宫肌瘤应为主要诊断；有疑问或不确定的诊断不宜当主要诊断。

三、主要诊断选择的常见问题分析及举例

1、相对于入院病情为“情况不明”或“无”的出院诊断，临床医师往往习惯于把入院病情为“有”的疾病诊断当做主要诊断。

某神经内科患者入院时明确诊断为“椎基底动脉供血不足”，经治疗已好转，但住院3 d后出现“消化道感染”的症状、体征，因感染严重且多种抗菌素耐药，病情反复，更换了几种抗菌素，共住院11 d。

医师在填写病案首页时就不应把“椎基底动脉供血不足”作为主要诊断，正确的选择是入院病情为“无”的“消化道感染”。

2、患者因病情需要转科治疗时，出院科室的医师常常把本科室治疗的疾病列为主要诊断，而忽略了根据住院全过程分析后填写最主要的疾病名称，违背了主要诊断选择的原则。

某患者因“右肱骨干骨折”入住骨外科病房，当天施行了该部位骨折闭合性复位内固定术，术后第6天因“颈椎病”发作转入神经内科保守治疗，2 d后症状缓解即出院。

其主要诊断应该是“右肱骨干骨折”，而不是出院科室治疗的“颈椎病”。

3、根据患者的病种单纯或复杂，病例分型可分为A、 B型或C、 D型。对于C、 D型疑难危重患者，由于疾病诊断较多而且复杂，特别是当危害健康、花费医疗精力、住院时间的基本情况近似时，主要诊断容易选择错误。

患者因被重物砸伤致右股骨中段开放性骨折、右股动脉股静脉离断，住院施行了骨折复位外固定架固定术和股动脉、股静脉离断吻合术，2 d后死亡，死因是弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭。

医生在病案首页上填写的出院诊断是：

主要诊断：弥漫性血管内凝血

其他诊断：多脏器功能衰竭，右股动脉股静脉离断，创伤性休克，右股骨中段开放性骨折

正确的主要诊断应该选择：右股动脉股静脉离断。

分析：

患者因严重外伤、失血而出现创伤性休克的临床表现，并诱发血液凝血机制一系列病理生理变化，导致弥漫性血管内凝血（DIC），最后肺肝肾多脏器功能衰竭。

本例中股动脉股静脉离断是致命的内部损伤，DIC、创伤性休克是严重损伤引起的表现，多脏器功能衰竭是疾病发展的终末情况，故正确的主要诊断是右股动脉股静脉离断。