神经系统自身免疫病相关抗体的临床应用

许多自身免疫病可累及神经系统，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）、干燥综合征（Sjögren syndrome, SjS）等。神经系统本身亦可发生自身免疫病，累及周围神经系统如重症肌无力（myasthenia gravis, MG）、兰伯特-伊顿肌无力样综合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS）、神经肌强直症（neuromyotonia, NMT）与吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome, GBS）等；累及中枢神经系统如多发性硬化（multiple sclerosis, MS）、视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）、副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome, PNS）与近年来发现的自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AIE)等。

这些神经系统自身免疫病患者脑脊液或/和血清中可检测到相关自身抗体，其中一部分已成为疾病早期诊断、评估病情进展、药物疗效评价及预后判断重要的实验室指标。神经系统自身抗体诊断在国内刚刚起步，远不能满足日益增长的临床需求，以至在该领域与发达国家的差距日益增大，不利局面亟待改观。

一、神经系统自身免疫病相关抗体研究进展

上世纪七十年代，研究者就发现针对神经肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ）突触后膜骨骼肌乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor, AChR）的自身抗体导致MG，而针对突触前膜电压门控型钙离子通道（voltage-gated calcium channel,VGCC）的自身抗体则导致LEMS。

这些自身抗体均结合在细胞膜蛋白的胞外功能区[1]。而另一类神经系统自身抗体导致与肺癌、妇科肿瘤、胸腺瘤与其他肿瘤相关的神经系统PNS，其靶抗原位于神经元细胞内[2]。近十年来，不同临床表现的自身免疫性脑炎综合征及其针对神经元细胞表面受体或突触蛋白成分的自身抗体相继被发现，已成为本领域研究的热点[3]。

靶抗原对自身抗体而言至关重要。根据靶抗原成分不同，神经系统自身抗体主要分为细胞内神经元或突触蛋白抗原与细胞表面或突触受体两大类。细胞内神经元抗原成分的自身抗体包括抗Hu抗体、抗Yo抗体、抗Ri抗体、抗Ma2抗体及抗CV2/CRMP5抗体，主要与各种恶性肿瘤所致的神经系统PNS相关，侵犯中枢神经系统有亚急性小脑变性、边缘叶脑炎（limbic encephalitis, LE）与眼阵挛-肌阵挛综合征；侵犯周围神经肌肉系统者有LEMS、亚急性感觉神经元病及假性肠梗阻。常累及年纪较大者，对免疫治疗反应较差[2]。

与细胞内抗原成分突触蛋白amphiphysin与谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase, GAD）相关的自身抗体，与僵人综合征相关[4-5]。另一类针对细胞表面或突触受体的自身抗体包括抗N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受体抗体[6-8]、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacid receptor, AMPAR）抗体[9-10]、抗γ氨基丁酸受体B（γ-aminobutyric acid receptor-B, GABAB）抗体[11]、抗甘氨酸受体（glycine receptor, GlyR）抗体[12]与抗代谢性谷氨酸受体5（metabotropicglutamate receptor 5, mGluR5）抗体[13]等。主要导致LE、皮层-皮层下脑病综合征、急性精神障碍、特殊类型癫痫与Morvan氏综合征等；抗AChR抗体、抗VGCC与抗电压门控型钾离子通道（voltage-gated potassium channel,VGKC）抗体分别导致MG、LEMS与Isaac氏综合征等自身免疫性神经肌肉病。常累及儿童与年轻人，可不伴有肿瘤，免疫治疗有效。

这些自身抗体对疾病早期诊断至关重要，有的已成为疾病诊断标准中不可或缺的实验室指标，如针对水通道蛋白4（aquaporin 4, AQP4）的自身抗体已成为诊断NMO重要的标志性自身抗体[14]。但除此之外，其他自身抗体在判断病情严重程度及预后、药物疗效评估方面仍缺乏证据（表1）。

近年来对神经系统自身免疫病发病机制的研究加深了人们对神经系统自身抗体临床意义的认识。LE以往被认为由副肿瘤性免疫机制所致，十分少见，与抗细胞内神经元抗原自身抗体（抗Hu抗体、抗Ma2抗体，极少为抗amphiphysin抗体）相关；目前越来越多证据表明，LE并不少见，病因更常是由细胞表面或突触受体的自身抗体（如抗VGKC抗体、抗AMPAR抗体等）亦可累及边缘系统而导致该病，两者的治疗与预后大不相同[3]。有研究表明在LE中，抗GABAB抗体是抗Hu抗体阴性的小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）患者中最常见的自身抗体，此类LE对免疫治疗的效果则较好[15]。

研究方法与实验技术的创新也为神经系统自身抗体领域带来飞速发展，尤其在发现新的细胞表面或突触受体的自身抗体方面。目前通常的策略是根据可能的体液免疫机制来筛查特定的神经系统临床综合征患者脑脊液或血清中是否存在与脑组织神经毡（neuropil）或原代培养神经元起反应的自身抗体；如果存在，则进一步采用神经元蛋白直接沉淀患者脑脊液或血清来发现及鉴定新的自身抗体。

另一种策略是选择特定的神经系统临床综合征患者脑脊液或血清进行高通量系统筛选候选抗原。近年来通过这样的研究策略已发现许多与AIE相关的、针对细胞表面或突触受体的自身抗体[9-13]。自身抗体检测有间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence, IIF）、免疫蛋白印迹法（Western blot, WB）、酶联免疫夹心法（enzyme-linked immunosorbentassay, ELISA）、放射免疫法（radioimmune assay，RIA）与基于转染靶抗原的细胞免疫荧光法（cell-based assay, CBA）。

副肿瘤性神经元抗原是耐受蛋白变性的线性结构，通常采用WB、ELISA与IIF，这些自身抗体在血清和脑脊液中均能检测到。而细胞表面或突触蛋白抗原大多是构象型抗原表位，常采用CBA法。如通过与分别转染NMDAR-NR1/NR2或重组人AQP4蛋白的人胚胎肾（HEK）细胞检测患者脑脊液或血清中抗NMDAR抗体[7]或抗AQP4抗体[14]。

二、中国神经系统自身抗体检测的现状与展望

目前自身抗体检测已从系统性自身抗体发展到器官组织特异性自身抗体检测的阶段，自身抗体已在诊断神经系统自身免疫病中发挥越来越重要的作用。在国内目前该领域常规开展的项目很少，仅少数大医院能够开展抗骨骼肌AChR抗体、抗副肿瘤性神经元抗体及抗AQP4抗体等检测。造成这一局面的主要原因有三个：一是国内临床医生对这些自身抗体的认识不足，发病机制研究严重滞后；二是国内缺乏自身抗体检测新项目快速开展的准入机制；三是自身抗体检测在实验室规范、质量管理与控制上存在严重不足，各实验室检测标准值无可比性。

随着越来越多的自身抗体被发现，而进入临床检测的数量、速度与临床转化质量均不高。如何合理有效地应用自身抗体单项或多重指标联合检测、结合相同的临床特征选择与其发病机制相关的自身抗体检测（表2）；如何优化检测操作流程、建立标准化作业程序（Standard operation procedure，SOP），既能提高疾病诊断的敏感性与特异性，又能降低检测成本、避免医疗资源浪费，均需要临床医生、科研人员与检验专业人员共同努力、不断探索。

自身抗体检测标准化不仅指检测方法学，还包括正常临界值的设定、检测结果的判读与诠释、临床评估试验等。建立检测方法与设定正常临界值需根据临床意义而确定。如副肿瘤性神经元抗体临界值就应提高特异性，以免加重患者不必要经济与精神负担。

检测结果的判读必须结合临床表现与其他实验室依据，需由有经验、有资质的临床医生与检验技术人员共同进行解释，避免以自身抗体阳性结果来代替疾病诊断或以自身抗体阴性结果来否定疾病诊断的倾向。

在国家层面上，有必要尽快制定相应的神经系统自身抗体检测技术标准与规范，有条件时应建立参考实验室进行全面的质量监控与管理，使得自身免疫病领域的临床数据可以相互参照；同时积极开展随机双盲多中心临床试验来评价神经系统自身抗体检测对疾病早期诊断、病情相关性、治疗效果与预后判断的临床应用价值，并极力推动已完成临床评估的检测项目快速准入临床应用和推广。

神经系统自身抗体检测已起步，但开展临床应用使患者受益的事业仍任重道远。