找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

  • QQ空间
  • 回复
  • 收藏

误读多年,肝功能检测其实并不能评估肝功能!

归去来兮 2020-11-11 41人围观 技术


导读

在读懂肝功能检测(LFTs)之前,先回忆一下肝脏的功能。肝脏位于身体的右上腹部,由肋骨遮盖,上缘接近乳头水平位置。它的主要工作是通过生物转化作用分解或排出各种药物、毒物以及一些代谢产物,合成蛋白质和凝血因子,生产消化所需的胆汁,并在新陈代谢、葡萄糖合成和储存方面也起着重要作用。

肝功能检测项目主要包括:丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰胺转移酶(GGT)、血清胆红素、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和白蛋白。这些检查可以帮助评估机体究竟哪里出了问题,并可根据这些指标升高的程度来辅助组织学的鉴别诊断。


「肝功能检测」这个词用错了,因为许多测试并没有对肝功能做出评估,而是提示损伤的根源在哪里。ALT/AST水平远高于ALP/胆红素,则提示肝细胞坏死。相反,若ALP/胆红素的升高程度远大于ALT/AST,则提示胆汁淤积。


基于LFTs升高的鉴别诊断


1. 肝细胞型:氨基转移酶升高,且远高于碱性磷酸酶。

➤ 以ALT升高为主:急性或慢性病毒性肝炎、NAFLD、急性布加氏综合征、缺血性肝炎、自身免疫性肝炎、血色素沉着病、药物(中毒)性肝损伤、α1-抗胰蛋白酶缺陷、Wilson病、乳糜泻。

➤ 以AST升高为主:酒精性肝病(通常AST:ALT>2)、肝硬化,非肝病(溶血、肌病、甲状腺疾病、运动)。

2. 胆汁淤积型:ALP+GGT+胆红素升高程度大于AST和ALT。

➤ 肝胆原因:胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、药物诱导的胆汁淤积性肝损伤、浸润性疾病(结节病、淀粉样变性、淋巴瘤等)、囊性纤维化、肝转移、胆汁淤积。

➤ ALP升高的非肝胆原因:骨病、妊娠、慢性肾功能衰竭、淋巴瘤或其他恶性肿瘤、充血性心力衰竭、儿童生长、感染或炎症。

反应肝细胞损伤的酶类


转氨酶包括AST和ALT,是肝细胞损伤的标志物。AST和ALT分别将氨基从天冬氨酸或丙氨酸转移到酮戊二酸,生成草酰乙酸或丙酮酸(见图1),参与糖异生过程。AST存在于细胞质和线粒体同工酶中,可在肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏、大脑、胰腺、肺、白细胞和红细胞中监测到,其水平对肝病的诊断来说特异性不高。ALT是一种胞质酶,在肝脏中高浓度存在。血清中ALT和AST的升高与损伤细胞内含有丰富的转氨酶或细胞通透性改变有关,当发生肝细胞损伤时,血浆中转氨酶活性就会增加。

图1 AST和ALT的功能

检测胆汁淤积的酶类


碱性磷酸酶(ALP)是一类含锌金属酶的统称,在毛细胆管和其他组织(如骨、肠)中高度富集。

γ-谷氨酰转移酶(GGT)位于具有高分泌或吸收活性的细胞膜上。它的主要功能是催化γ-谷氨肽类(如谷胱甘肽[GSH]),将γ-谷氨酰基团转移到L-氨基酸和其他肽中。GGT在其他器官组织中(如肾脏、胰腺、肠道和前列腺)也很丰富,虽然GGT在肝的活性低于肾脏和其他组织,但血清中的GGT主要来源于肝。

肝生物合成功能试验


1. 白蛋白

白蛋白在肝脏中合成,每天大约合成15克。任何肝病导致白蛋白合成水平下降,则血清白蛋白都会下。如果肝功能正常,血清白蛋白水平较低,这可能与蛋白质摄入不足(营养不良、吸收不良)或蛋白质丢失(肾病综合征、蛋白质丢失性肠病)有关。

2. 凝血酶原时间(PT)

PT是指在缺乏血小板的血浆中,加入过量的组织凝血活酶和钙离子,凝血酶原转化为凝血酶,导致血浆凝固所需的时间。这一外源性凝血途径需要凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的参与,这些因子均由肝脏合成,所以PT可在一定程度上反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后。而如果肝脏的合成功能正常,PT延迟,可提示口服抗凝药物治疗、弥漫性血管内凝血(DIC),或维生素K缺乏。

肝脏疾病的诊断检查


1. 酒精性肝病

如果AST<400IU/L且AST:ALT>2,可怀疑酒精性肝病,若上述比值>3,则高度提示酒精性肝病。

2. 药物性肝损伤

可能引起LFTs升高的药物包括:非甾体抗炎药、抗生素、他汀类药物、抗癫痫药物、抗结核药物、生物制剂以及部分中草药。药物性肝损伤常需要停药来观察肝生化指标是否完全恢复。

3. 病毒性肝炎

任何急性肝炎病毒都可能导致LFTs升高。因此,应检查甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎的血清抗体。包括EB病毒(EBV)和巨细胞病毒(CMV)在内的许多其他病毒也能引起肝炎。

4. 自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种慢性疾病,其特征是持续的肝细胞炎症和坏死,并可进展为肝硬化。通常AIH女性比男性更常见(4:1)。患者通常表现为无明显原因的LFTs升高。可通过特征性血清学标志物来诊断,包括抗核抗体、抗平滑肌抗体,还有较不常见的抗肝/肾微粒体抗体或抗可溶性肝抗原抗体。

5. 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)

AST/ALT水平轻度升高的个体应高度考虑NAFLD。与酒精性肝病不同,一般情况下NAFLD的ALT高于AST水平,且转氨酶很少>300 U/L,但是ALT和AST没有独特的升高模式。

6. Wilson病

Wilson病是一种罕见的常染色体隐性遗传病,其特征是铜在肝脏、大脑和其他组织中沉积过多。Wilson病可引起肝脏、神经和(或)精神表现。肝脏表现多样,包括肝脾肿大、肝酶异常、肝硬化和急性肝衰竭。

所有AST/ALT持续升高者,应考虑通过血清铜蓝蛋白检测来筛查本病。如果铜蓝蛋白水平低,可通过24 h尿铜和(或)血清铜水平、裂隙灯检查K-F角膜色素环筛查,必要时行肝活组织检查。

7. α1-抗胰蛋白酶缺乏症

α1-抗胰蛋白酶缺乏症是一种遗传代谢性疾病,常见于儿童,可导致全腺泡性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、以及进行性肝病、肝硬化和肝细胞癌。所有AST/ALT持续异常的患者应考虑筛查本病,包括α1-抗胰蛋白酶定量检测和PiZZ突变的基因型检测。

参考文献
[1] Vasimahmed Lala; David A. Minter. Liver Function Tests. StatPearls. April 29, 2019.
[2] 杨亚婷, 闫力, 等. 《2016年美国胃肠病学会临床指南:异常肝生化指标的评估》摘译. 临床肝胆病杂志. Apr, 2017.

来自: 医脉通肝脏科 | 作者:医脉通
我有话说......