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2019新型冠状病毒肺炎临床实验室生物安全防护专家共识

面气灵 2020-2-12 206人围观 医学


2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现2019新型冠状病毒(2019 Novel Coronavirus,2019-nCoV)感染患者并呈快速上升之势[1,2]。随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。目前该病毒所致感染已纳入《中华人民共和国传染病防治法》[3]规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。


随着对疾病认识的深入和检验医学、微生物学经验的积累,参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》等文件[4,5,6,7,8],中华医学会检验医学分会制定了《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室生物安全防护指南(试行第二版)》,指导临床实验室在进行病毒核酸检测和其他相关检验时,开展行之有效的生物安全防护。


本指南适用于临床实验室(包括检验医学、临床病理学、输血医学等专业,隶属于医院等医疗机构、质控中心、独立检验所、其他处理临床患者标本的机构,针对全年龄段人群、各种基础性疾病的患者)。医疗机构科研性实验室、基础医学实验室、动物实验室,可以参照实施。

一、微生物学

2019-nCoV是人类分离的第七类冠状病毒。该病毒属于β属,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60~140 nm。其基因特征与SARS-CoV(严重急性呼吸综合征冠状病毒)和MERS-CoV(中东呼吸综合征冠状病毒)有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(Bat-SL-CoV ZC45)同源性达85%以上。目前已经获得该病毒的全基因组序列、电镜照片,体外分离培养已经成功。


目前对2019-nCoV理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。该病毒对紫外线和热敏感,56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒液、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。氯己定不能有效灭活该病毒。

二、流行病学

传染源:目前所见传染源主要是2019-nCoV感染的肺炎患者。潜伏期1~14 d,多见3~7 d。无症状感染者也可能成为传染源。


呼吸道标本[鼻咽拭子、口咽拭子、咳痰、抽吸痰、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)、保护性毛刷(protected spemmen brush,PSB)、活检组织等]含有病毒,有传染性。部分患者,尤其是危重型患者,可有病毒血症。病毒血症时的血液标本,有传染性。部分有腹泻症状的患者,粪便标本已证实有病毒核酸[9],按有传染性处理。胸腔积液少见,尚未证实胸腔积液标本的传染性,建议按有传染性处理。

尚无病毒载量信息的标本:尿液、胸腔积液之外的其他正常无菌体液(脑脊液、心包积液、腹腔积液、后穹隆穿刺液、关节液)、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等,建议均按有传染性处理。


传播途径:目前明确的途径包括呼吸道飞沫传播、接触传播。有气溶胶传播的可能性,不除外粪口途径和其他传播途径。


易感人群:人群普遍易感。老年人及患有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也会发病。

三、病例确定

按试行第五版诊疗方案[4],患者分为疑似病例、确诊病例。确诊病例分轻型、普通型、重型、危重型。疑似病例、确诊病例之外的其他患者,本指南称为一般患者。


疑似病例、确诊病例可能并发或继发其他病毒、细菌或真菌性感染。建议同时考虑其他并发或继发微生物检测的生物安全防护要求。

四、安全原则

按第二版生物安全指南[5],确定如下原则:

1.2019-nCoV暂按照病原微生物危害程度分类中第二类病原微生物进行管理。


2.病毒分离培养、动物实验等活动应在生物安全三级实验室开展。开展前应由省级卫生行政部门审核后报国家卫生健康委员会批准;


3.未经培养的感染性材料,如果不能可靠灭活,进行病毒抗原检测、血清学检测、生化分析等操作时,可在生物安全二级实验室开展,加三级生物安全防护。


4.核酸检测须灭活,如60~65 ℃ 20~30 min。在生物安全三级实验室,或经过严格生物安全评估后在生物安全二级实验室加三级生物安全防护,均可开展。


5.进行必要的生物安全风险评估,基于生物安全风险评估实施生物安全计划。避免过度防护、过度消毒。

五、个人生物安全(一)防护用品和分级

医用外科口罩(YY0469-2011)、医用防护口罩(GB19083-2010)、N95(美国NIOSH42CF R84-1995)[下文包括KN95(GB2626-2019)]、全面型呼吸防护器、防护服(GB 19082-2003或2009)、隔离衣、工作服、乳胶手套、医用防护帽、护目镜(GB/T 14866)、防护面具或防护面屏(简称面屏)、鞋套和防水高靴。也可以选用与上述物品有同等功用与效果的国际产品。参见文件[7]要求。


一级生物安全防护:医用外科口罩、乳胶手套、工作服,加手卫生,可戴医用防护帽。


二级生物安全防护:医用防护口罩或N95口罩、乳胶手套、工作服外隔离衣、医用防护帽,加手卫生。必要时(比如有喷溅风险)可加护目镜。


三级生物安全防护:医用防护口罩或N95、单或双层医用防护帽、面屏、护目镜、双层乳胶手套(条件许可,可以不同颜色)、工作服外防护服、鞋套,加手卫生。必要时双层口罩(外医用防护口罩,内N95)。


特殊防护:比如患者剧烈咳嗽且没有呼吸道屏障时,在三级防护的基础上,可以双层防护服或防护服外加隔离衣、双层口罩(外医用防护口罩,内N95)、全面型呼吸防护器、三层乳胶手套、双层医用防护帽等。


防护底线:必须要有医用口罩、工作服、手套。


佩戴注意事项:医用外科口罩佩戴时,双手沿鼻压紧贴合。所有口罩戴上后确认密封;摘下时不要触碰正面。手套佩戴前须确认气密性。防护服穿脱符合规范。脱去之前全身喷雾消毒(有效氯浓度500~1 000 mg/L消毒液,或75%乙醇),按标准流程依次脱个人生物安全防护装备,污染面切勿接触内部衣物,手不接触外表面。参见文件[10]要求。


(二)用品和消毒

标本转运箱要求正规、密封良好、有生物安全标识、方便、坚固、防水、防破损、防外泄、防高温高压、耐用、专用(建议涉及2019-nCoV的标本箱专用)、特殊标本宜加特殊标识。转运箱定期清洁消毒(有效氯浓度500 mg/L消毒液,或75%乙醇)。较长期保存之前,从医院之外送回后,须进行清洁消毒(有效氯浓度500 mg/L消毒液,或75%乙醇)。转运箱一般不进入隔离病房;如果是从隔离病房内取出,需要内部和外部清洁消毒(有效氯浓度1 000 mg/L消毒液,或75%乙醇)。


密封标本袋,要求透明、有生物安全标识。


生物安全柜:需二级生物安全柜。二级生物安全柜基本可以提供工作人员、环境和产品的保护,A2、B1、B2型均可。生物安全柜须年检合格、性能验证通过、运行期间性能指标符合要求。实验室具备良好规范操作,并执行每日功能监测、清洁消毒等。生物安全柜以紫外杀菌灯消毒为主。也可以用75%乙醇消毒(不建议含氯消毒剂),消毒后建议清水擦拭。


建议配备专用移液器,吸头带滤芯为佳。


紫外线杀菌灯:符合国家标准[11]。定期检测性能、完整记录、累积使用不超过规定时限。每次消毒时间不少于30 min。注意有效消毒距离。房屋消毒,必要时可以采用移动方式,避免层高导致无效。


消毒液:每天实验前后使用1 000 mg/L有效氯的消毒液进行桌面、台面及地面消毒。消毒液新鲜配置,不超过24 h。清洁区可以使用500 mg/L有效氯的消毒液。建议进行浓度测试。


(三)环境

实验区符合二级或三级生物安全实验室规范。负压环境最为理想,此时注意压力监测、定期进行功能验证。


核酸检测(如PCR)必须具备相应资质、且实验室环境符合分子生物学实验室基本要求。实验室能够进行2019-nCoV核酸检测,需要重新评估并经有关部门批准。


实验室管理严格,门禁有效,分区到位。清洁区管理严格。除仪器维修、本院公事(如管理、保洁)相关人员外,严格禁止无关人员进入。清洁区保持通风,消毒到位;内务良好,整齐有序;相关物品分区放置,洁污分离,按时更换,洗消到位。常规消毒:较大面积以含氯消毒液为主,小面积可以用酒精。处理气溶胶的良好方式是开窗通风,也可以空气消毒(如紫外、过滤、空气消毒机方式)。


(四)个人

能力:具备相应工作资质、岗位能力认可。接受专业培训,掌握相应技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能,并考核合格。接受2019-nCoV相关微生物学、感染病学、流行病学、感染控制学等培训,并考核合格。


行为:掌握正确地洗手时机;正确行手卫生(七步洗手法)。不随意触摸面部皮肤、眼睛、鼻孔等黏膜相关部位。建议剪短长发。禁止佩戴饰物。生活区内,遵守纪律,注意防护,避免聚集(比如聚餐)。


心理:正确理性面对,精神饱满、积极乐观,时刻保持良好的防护意识。管理部门应该提供相应心理疏导,避免焦虑和抑郁状态。禁止泄露患者隐私。

六、标本采集

(一)一般患者,发热状态

患者感染2019-nCoV的概率较低。采集者须二级生物安全防护。


(二)疑似患者

诊断标准见国家诊疗指南[4]。

疑似患者就地隔离采样。不建议检验人员进入隔离区采集标本,尽量减少患者、人员的流动和接触是基本原则。


采集者三级生物安全防护。在确诊前仅限于检测时不开盖的检测项目(如血常规、CRP)和2019-nCoV核酸检测等。


(三)确诊病例

1.检验项目:与临床沟通并达成共识,只进行必要的项目检测;尽可能减少手工项目检测;尽可能减少不利于防护、消毒的检测;尽可能减少容易产生飞沫、气溶胶的操作。


2.风险:呼吸道和其他部位及其相应标本的飞沫或气溶胶,对采集者有传播威胁。接触患者的皮肤、衣物和日常用品,或接触标本本身,均有接触传播的风险。


3.过程:采集者须三级生物安全防护。要求患者佩戴口罩或其他呼吸屏障。要避开患者咳嗽、呼吸道诊疗操作等时刻。


采集过程须兼顾安全和目标。在能够达成目标的情况下,尽量减少接触、尽量避免气溶胶和飞沫产生、尽量缩短在床旁的停留时间。


患者自主完成采集时,如咳痰、粪便标本,医师或护士交代完医嘱后即行回避。


如果相应医疗机构同时处理一般患者,则疑似或确诊患者的标本要有特殊标识[下文用XG(新冠)代指]。


4.申请单:建议无纸化办公。隔离区内不打印申请单。如果必须,则在隔离区外打印申请单。保持申请单无污染、清洁状态。


七、标本装箱、交接、转运、接收

如果相应医疗机构同时处理一般患者,鉴于该病毒传染性较强,建议所有XG标本转运箱要有统一特殊标识。


采集者或辅助者将该标本加盖,确认不会洒出,装入密封袋。密封袋置于标本盒,注意保持直立不倒,标本盒封闭前消毒。标本盒置于标本转运箱。转运箱封闭前,须紫外消毒(如果不紧急)、喷雾消毒、外表面消毒。XG标本要单独转运,不要和其他物品混杂。此处消毒液是有效氯浓度1 000 mg/L消毒液,或75%乙醇。


不必过度包装。比如标本套好几层手套,或标本盒外套黄色垃圾袋,或转运箱外再加包装等。


装箱这一步可以在转运者面前进行,完成交接。达成默契后,也可以一方单独进行。


转运者安全防护:工作服、医用帽、外科口罩、手套,有明确标识。将标本转运箱和相关信息(如申请单)安全运抵实验室。期间保持转运箱平稳,标本直立不倒,避免剧烈震荡、颠簸。转运者不要自行打开转运箱。


转运期间如果发生意外,转运者不要自行处理转运箱。须到接收地点说明情况,共同处理。


禁止气动系统转运标本。


外部转运符合相关要求[12]。送抵相应疾病预防控制中心(CDC)实验室之前,办理转运申请并获批准。转运者安全防护同前,资质符合CDC要求。司机佩戴外科口罩。不能让司机独自转运。转运者和司机事先要经过针对性培训、风险知情同意。专用车辆转运。如果经航空运输,则运输包装属于A类,并遵循相应法规管理。


转运时限:核酸检测目前是唯一确诊手段。医疗机构须确定转运时限。建议内部转运时,采集之后立即运抵实验室,不超过2 h。外部转运,则定时定点转运交接。


实验室接收人员:工作服、医用帽、医用外科口罩或N95口罩、乳胶手套。接收时,确认转运者标识,确认转运箱特殊标识。如果没有标识,拒收XG标本。确认装箱前有消毒环节。如果确定没有消毒、不确定是否消毒、怀疑消毒不到位时,可于开箱瞬间,75%乙醇喷雾消毒。


该标本属于高风险标本。建议采集、转运、接收环节有签字,以便回溯。


八、标本分拣、离心、送抵

接收、分拣、离心疑似或确诊患者标本时,操作者须二级生物安全防护。特殊情况(如怀疑洒漏)时,升级为三级生物安全防护。


从密封袋取出标本后,须紫外消毒,或75%乙醇喷雾消毒。


标本离心时,开启通风设施(如果有),操作者不能远离离心机。如果疑似意外,比如离心过程有异常声响,则停止离心。改为三级生物安全防护后,停止离心30 min以上,小心开盖,75%乙醇喷雾消毒后进行处理。尽可能在生物安全柜中将离心管放入和取出转子。


对全自动流水线设备配套的离心机,慎重使用。可与仪器相关技术人员沟通,获得避免气溶胶、喷溅的资料信息(如改变模式,降速运行,减少气溶胶发生),经过严格生物安全评估,确认可行后有效实施。同时配套通风、空气消毒等整体方案。


标本离心无意外,离心停止10 min以上,开离心机盖喷雾消毒。按检测项目和工作分工,将标本送抵相应实验区操作台"未检标本处"。



九、标本检验(分析中环节)

(一)共同原则

对XG标本,如果操作过程不必打开管帽(比如真空采血管的橡胶塞、管帽)、或明确不产生气溶胶与喷溅,则二级生物安全防护。如果操作过程须打开管帽,或可能产生气溶胶、喷溅,或可能接触标本本身,则三级生物安全防护。


尽可能避免打开管帽,如需打开则轻柔缓慢,和操作者面部保持距离。尽可能缩短打开后的持续时间。尽可能避免产生气溶胶。如果可以,喷雾消毒。操作尽可能在生物安全柜内进行。如果是打开管帽、或有可能产生气溶胶的操作,则必须在生物安全柜内进行。


打开管帽后,如果可以,则将管帽消毒后弃去。


(二)高风险

1.直接接触XG标本本身,可能会有接触传播。


2.XG标本核酸扩增试验时的处理、抽提、扩增。


3.疑似、确诊患者呼吸道分泌物涂片、培养时的操作,容易产生气溶胶或喷溅导致传播。三者是高风险过程;个人须三级生物安全防护、生物安全柜操作。没有三级生物安全防护时,经过严格评估,限定某些操作(如涂片)也可以二级生物安全防护、生物安全柜操作。


直接接触XG标本本身时,如果佩戴双层手套,可及时更换。如果有喷溅,须尽快更换。


核酸检测实验室符合要求(国家卫生健康委办公厅关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知(国卫办医函[2020]53号)。核酸扩增前,可以对标本先行灭活(包括60~65 ℃孵育20~30 min,或者试剂盒自带的核酸提取裂解液)。黏液痰加胰蛋白酶或4%NaOH操作时,避免气溶胶。保持PCR实验室环境有效负压(如果具备条件),保持空气流动,排除气溶胶。


XG分泌物涂片须在生物安全柜内操作。完成后须紫外照射30 min。涂片建议特殊标记。


XG标本培养相关操作(液化、振荡、涂布、划线等)须在生物安全柜内完成。注意抽取血培养瓶培养液时,内部压力极其容易导致喷溅和气溶胶,须在安全柜内进行,且三级防护。培养皿接种后,密封四周并做特殊标记。微生物鉴定、药敏试验等操作按原来防护要求进行。


(三)中等风险

XG标本明确不开管帽、或明确不产生气溶胶和喷溅等,风险程度中等。个人须二级生物安全防护。比如血常规、CRP等不开盖的检测。条件许可,建议生物安全柜操作。


(四)低风险

实验室工作,不接触XG标本(甚至不接触标本),感染2019-nCoV的风险较低。个人一级生物安全防护即可。


(五)风险不确定

自动血细胞分析仪、自动凝血分析仪、自动化学检测仪、自动免疫学检测仪等检测XG标本的过程中,有产生气溶胶的风险。此时产生喷溅、气溶胶的时间、剧烈程度不确定。无法评估。


确诊患者XG标本,建议三级生物安全防护。疑似患者XG标本,可以二级生物安全防护,或在此基础上适度加强防护。


十、检验后

检验报告建议有特殊标识。建议无纸化办公。发回隔离区的检验报告单,除非经过有效消毒,不宜出隔离区。


标本密封:血液等标本应在生物安全柜中重新加盖管帽(建议用新的)。如果直接高压灭菌,可以塑料薄膜密封覆盖。建议双层包装袋密封,注意有生物危害标识、XG标识。建议标本单独放置。


2019-nCoV致病性高、风险高,标本不能长期保存。如无特殊需要,当日高压消毒处理后再出实验室。如果实验区没有高压条件,则密封后集中统一处理。标本出科符合生物安全原则、符合感染管理规范。废弃物管理见文件要求[5]。


会诊:不建议隔离区外专业人员到隔离区内床旁会诊。如果是面对面会诊,因为其他会诊人员有传播风险,建议分散落座,并进行必要防护。


十一、实验室生物安全操作失误或意外的处理

XG标本污染生物安全柜的操作台造成局限污染:使用有效氯含量为5 500 mg/L消毒液,消毒30 min以上;消毒液需要现用现配,24 h内使用。


XG标本造成实验室污染:保持实验室空间密闭,避免不相关人员出入,避免污染物扩散。使用5500mg/L有效氯消毒液的毛巾覆盖污染区,消毒30 min以上。必要时(比如大量溢洒时)可用过氧乙酸加热熏蒸实验室,剂量为2 g/m3,熏蒸过夜;或20 g/L过氧乙酸消毒液用气溶胶喷雾器喷雾,用量8 ml/m3,作用1~2 h。熏蒸时室内湿度60%~80%。


清理上述污染物严格遵循活病毒生物安全操作要求,采用压力蒸汽灭菌处理,并进行实验室换气等,防止次生危害。


参见文件[5]要求。说明:针对2019-nCoV的含氯消毒液使用浓度,目前还没有实验数据支持,需要进一步研究。


说明:试行第一版于2020年1月30日发布。试行第二版定稿时间是2020年2月5日。后续如有更新,以最新版本为准。

委员会成员


执笔:宁永忠

编写小组成员单位(按姓名拼音顺序):

阿祥仁(青海省人民医院医学检验科),戴二黑(石家庄市第五医院检验科),府伟灵(第三军医大学第一附属医院检验科),耿燕(西安交通大学第二附属医院检验科),顾兵(徐州医科大学附属医院检验科),胡继红(国家卫生健康委临床检验中心微生物室),梁宏洁(广西医科大学第一附属医院检验科),刘家云(空军军医大学第一附属医院检验科),鲁辛辛(首都医科大学附属北京同仁医院检验科),吕火烊(浙江省人民医院检验中心),明亮(郑州大学第一附属医院检验科),穆红(天津市第一中心医院检验科),宁永忠(清华大学附属垂杨柳医院检验科),孙宏莉(中国医学科学院北京协和医院检验科),王成彬(中国人民解放军总医院第一医学中心医学检验中心),王辉(北京大学人民医院检验科),魏莲花(甘肃省人民医院检验中心、甘肃省临床检验中心/质控中心),吴文娟(同济大学附属东方医院南院检验科),伍勇(中南大学湘雅三医院检验科),项杰(武汉市金银潭医院检验科),许建成(吉林大学白求恩第一医院检验科),杨滨(福建医科大学附属第一医院检验科),杨青(浙江大学医学院附属第一医院检验科),杨晓莉(解放军总医院第三医学中心检验科),杨志宁(山西省人民医院检验科),余方友(同济大学附属上海市肺科医院检验科),曾吉(华中科技大学同济医学院附属普爱医院检验科),张蕴莉(锦州医科大学附属第一医院检验科),周宏伟(南方医科大学珠江医院检验医学部)


来自: 中华检验医学杂志
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