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近年来，诊断实验室服务的结构和定位发生了重大转变。作为实验室管理的一部分，实验室不断审查其服务范围，以便更好地利用医疗资源，同时仍满足患者和临床医生的需求。在一定程度上由于这种管理模式，实验室服务的整合和集中化日益成为常态。本文的目的在于，围绕可能考虑通过这种模式集中化和整合实验室微生物服务的相关问题进行深入讨论。
整合使实验室能够标准化微生物学的分析前、分析中和分析后实践，并节省仪器、试剂和人员成本。许多优秀文章都概述了支持和反对整合的诸多论据。重要的是，集中实验室可以提供一套可申请检测，并就如何通过集中的、高度集成的专业中心为这些检测收集适当的样本给予指导。例如，由艰难梭菌引起的抗生素相关性腹泻检测需要液体粪便标本。很多实验室使用所谓的“棉签试验（stick test）”以确保测试了正确的标本，其中棉签倒下的标本将被检测，棉签保持直立的标本将作为成形便被拒绝。这种方法对于集中实验室的一名微生物学家来说易于标准化。节约成本也是一个重要的考虑因素。在由检测量较低的多个实验室组成的分散模式中，各种仪器的数量也倍增，例如分子平台、抗菌药敏试验（AST）仪器和病原体鉴定系统。每个实验室还需要质量控制（QC）试剂。尽管实验室应该考虑其检测菜单所需的试剂量，但是在多个实验室进行重复测试时，必然会有额外试剂的浪费。将几个微生物实验室整合为一个集中实验室，使医疗保健系统能够为其诊断微生物服务分配一套财政资源：一名微生物学家，每个分析项目一套QC测试，以及适当数量的仪器来执行当前和预计检测量。医疗保健系统还可以利用批量采购来确保较低的试剂价格，并且使异地检测产生的浪费减到最少。在大多数情况下，人员成本占实验室预算的最大部分，这是集中化消除重复工作和成本的另一个方面。例如，在许多情况下，集中实验室可以在三个班次读取培养结果，而在异地实验室，这项任务可能只在第一班次进行。当可以检查培养皿的结果时，该系统可以以先进先出的方式进行培养检查，而不是在工作人员有空时进行批量读取。患者护理需要由医疗保健专业人员组成的团队来完成，包括医生、护士、药剂师和实验室人员。微生物服务整合将主题专业知识和技能放在一个地方，由经过训练的微生物学人员根据一套标准化操作程序执行测试和报告结果。还有具备运营监督和人员管理技能的经验丰富的微生物学家，来推动管理成功。重要的是，在整合服务模式中，微生物学医疗主任将与微生物学团队的其他人员集中在一个地方。医院系统应具有受过良好训练的专业科学家，他们通过医学微生物学的职业认证，能够规划集中实验室的未来、在标准护理的基础上对检测菜单进行改进指导、并为保健工作人员提供有关微生物检测的临床咨询。 整合后一名员工提高效率的其他重要方式包括，美国病理学家协会（CAP）能力验证或其他能力验证服务，员工培训和年度能力考核，继续教育机会，以及确认新检测和准备认证机构的检查等项目工作。
临床微生物服务整合有很多优势，但是也必须权衡这种模式带来的独特挑战。在分散模式中，所有实验室的微生物检测在实际位置上离患者更近，临床护理团队直接与每个实验室接触，无需远距离运送微生物学标本，工作人员可以更快地响应地方的疑问和担忧。整合对临床医生实践的影响也不应被忽视。尤其是，传染病（ID）从业者习惯于在每天查房前到访本机构的微生物学实验室。这种互动为ID医生提供了有关其患者的最新信息，并且他们的特殊请求能够得到及时满足。此外，培养物生长的可视化也加强了重要的微生物学概念，如最佳生长要求、各解剖部位的正常菌群、病原体定量和固有抗菌剂耐药性。缺乏这种互动对于ID医生和微生物学家来说都是错失的机会：集中实验室服务可产生一种脱节的患者护理文化。读取培养皿变成了一种机械性的重复活动，让微生物学家感到不再与培养皿另一侧的病人有关联。另一个需要考虑的问题是，即便有了集中化微生物实验室，某些微生物检测仍须在异地进行。应决定是保留微生物工作还是发送到集中实验室。例如，由A群链球菌引起的儿童咽炎的快速抗原检测应作为STAT检测执行，因为及时采取抗菌治疗能够降低患者的传染性，同时也减少了化脓性和非化脓性后遗症的形成。将此检测发送到集中实验室将减慢测试，延迟使用抗生素，并使患者面临更大的风险。在医疗保健系统中，物流也可能存在问题，特别是在将标本运送到集中位置时。快递费用、快递计划和路线至关重要。及时将标本接种到微生物培养基中为回收传染病病原体提供了最佳机会。同样，运送中和极端环境条件下的延迟也可能导致假阴性培养结果。运送标本也增加了它们在去往中心实验室途中丢失的风险。实验室与快递公司、远程和中心医院、以及申请检测的临床医生之间必须进行良好沟通，才能成功管理这些问题，尤其在问题出现时。最后，虽然将专业知识和技能集中到一个地方可以带来好处，但也有可能导致边远机构缺乏专业知识和技能。集中实验室的微生物学主任和管理者不应该保持孤立。相反，他们必须努力在其医疗保健系统中保持明显的存在，尽一切努力参加大查房、期刊俱乐部、服务线会议等活动，为微生物检测服务发声。这些专业人员还必须与全方位的医疗保健服务合作，以确保每位患者都能获得标准治疗。
对于中高通量实验室来说，微生物学全面实验室自动化（TLA）已司空见惯。通过TLA，实验室接收标本，将它们接种到适当的培养基中，然后通过传送带将它们送到培养箱，培养箱定期拍摄高分辨率的培养皿图像。微生物学家以数字方式读取培养皿，并以电子方式申请鉴定和AST试验，试验可以手动或自动执行，具体取决于实验室采购的自动化系统的增强功能类型。实施TLA的决定不在本文的讨论范围内。但是，对微生物学实施自动化可影响对微生物服务集中化的决定。利用TLA的整合实验室可能具有更高的效率：只需点一下按钮就可以将没有生长的培养标本按照阴性标本处理，微生物学家只需要接触具有明显病原体生长的培养标本。微生物学实验室自动化是一个相对较新的概念，一般模式是将标本送到处理器进行接种，并在现场读取培养皿。然而，在未来，微生物学自动化可能会提供缩小版本的处理器和本地维护的培养箱，同时使集中实验室的微生物学家能够读取培养皿。这将缓解快递延迟、不能存活的微生物、运送接种培养皿和其他问题。但是，这种可能性需要经过深思熟虑后再实施。
一旦实验室决定将微生物服务集中化，领导层需要解决几个战略障碍。以下是我们发现有用的几个方面。在微生物服务方面，风险已经很高了。医院领导、临床医生和实验室工作人员都必须接受集中模式。领导层必须了解采取这种模式的原因，并愿意提供必要的财政和人力资源才能取得成功。实验室专业人员还应准备好向临床医生提供数据，证明集中实验室的成功表现。实验室人员也需要为临床护理人员提供有关集中实验室风险的教育，比如标本运送问题，以及如何缓解此类风险的计划。在受影响实验室内，工作人员必须接受转变为集中模式后必然会发生组织变更。集中化以后轮班开始时间、生产力预期、工作量等等很可能会发生变化。最重要的是，医疗保健系统必须决定组织内所有患者的护理标准是什么，并且必须向实验室提供必要的资源来实现这种标准。
毫无疑问，会有来自外部全科实验室人员和临床医生的疑问和担忧。这些涉及从标本采集要求到结果解释，以及对额外检测的请求。实验室必须决定是直接提供微生物学团队的电话还是客户服务部门的电话。或者，可以考虑电子邮件、安全文本寻呼系统或其他电子联系方式。
应向临床护理团队提供精确的电子资源，以指导适当的标本采集和提交。此外，关于标本采集问题的强有力的继续教育计划应该是实验室能力计划的一部分。通过这两个工具，整合实验室可以最大限度减少由于标本采集导致的延迟。收到合适的标本后，到底要不要接种到培养皿中是一个重要的问题。要想恰当地回答这个问题，实验室人员需要知道几件事，包括标本采集地点与集中实验室之间的距离、运送设备维持微生物活力的可靠性、以及异地全科医生是否接受过接种标本的培训。如果将在地方把标本接种到培养皿后再运送到集中实验室进行检查，则在运送过程中需要使用便携式培养箱。培养箱还需要温度监控，这就需要实验室付出额外努力。实验室还必须确定如何执行革兰染色及报告结果。在某些临床情况下，及时进行革兰染色甚至可以决定患者生死，因为它能够指导及时和适当的经验主义抗菌治疗。同样，地方的全科医生需要维持革兰染色及报告结果的能力。基于网络的远程显微镜检查可能发挥作用，其中在向地方实验室发布报告之前，集中实验室的微生物学家可以审核革兰染色结果。
应当决定是在地方执行快速检测还是在集中实验室进行检测。一条经验法则是，在地方执行需要在3小时内报告结果的所有检测。符合这一标准的检测包括疑似细菌性咽炎的链球菌抗原检测，以及疑似脑膜炎的脑脊液隐球菌抗原检测。实验室还需要解决如何处理快速分子检测的问题。已有市售的样本到结果分子检测，要么为中等复杂度检测要么为豁免检测。快速鉴定阳性血培养病原体和疑似流感就是两个临床相关的例子。执行这些检测的人员的专业知识应当指导其做出提供这些检测的决定。毫无疑问，这些检测结果会产生问题，而且及时响应能力也至关重要。
医疗保健系统必须在使用内部运送人员或第三方提供者之间做出决定。运送路线和运送计划必须尽可能降低标本运送问题和延误的风险。可靠的电子跟踪程序有助于降低标本丢失的风险。实验室还需要确定在运送之前标本可以静置的可接受时长。实验室必须执行确认研究来说明微生物活力的丧失情况。不管系统是决定运送标本还是接种后的培养皿到集中实验室，都必须执行这些研究。
如果医疗保健系统决定集中化大部分微生物检测，并在地方执行少部分检测，则需要确定如何执行测试、如何报告结果、以及在错误发生时如何执行纠正措施。这些决定应该由微生物学管理者和主任负责，不管地方实验室的运营/管理基础设施如何。
医疗保健系统必须考虑如何管理法规遵从的问题，包括连续管理和认证检查时的管理。如果中心实验室执行所有微生物检测，则CAP检查清单的范围完全取决于该实验室。但是，如果地方实验室执行最低限度的微生物检测（例如标本接种、革兰染色、快速检测），则这些异地实验室应受有限微生物学检查清单的约束，仍需要遵守很多规定。CAP有一个特殊的微生物服务监管要求必须要考虑。监管微生物服务需要两年的微生物学经验，即使唯一要做的任务只是革兰染色。实验室必须考虑当地方不再提供微生物服务时如何满足这一要求。还必须考虑CLIA、JCAHO、COLA和国家机构的其他监管问题。
通过精心准备，可以成功实现集中微生物服务。我们提出的许多问题中最主要的是临床医生的支持：临床护理人员必须信赖微生物实验室的及时、准确的结果，无论他们在哪里。医疗系统在做这样重要的决定之前，实验室领导必须反思物流、资源和法规等诸多问题，以明确集中化对于医疗保健系统来说是不是正确的模式，更重要的是，对于该系统所服务的患者来说是不是正确的模式。 |
原作者: Corrie C. Simons和Gerald A. Capraro
来源: 临床实验室
