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24 日中午，送来一例脑脊液常规标本，外观呈淡黄色透明状，无凝块，看上去没什么问题，低倍镜下可见少量细胞，问题好像不大，转高倍确认细胞类型的时候发现一些点点在动，是细菌吗？ 
图 1. 脑脊液 未染色 ×400 患者女，56 岁，因 「头晕 3 天，意识障碍半天」 入院。患者 3 天前自觉头晕不适，伴发热，最高体温 38.5 ℃，伴恶心呕吐，尚可行走，言语清晰，对答切题。2 天前患者精神倦怠，不愿下床行走，卧床休息为主，尚可对答。今日早上家属发现患者无法对答，呼之无反应，躁动不安。为求进一步诊治，遂来我院就诊，拟 「昏迷查因」 收入院。查体：体温：36.8 ℃，脉搏：140 次 / 分，呼吸：20 次 / 分，血压：148/82 mmHg。神志谵妄状态，营养中等，无法对答，皮肤粘膜无黄染及出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺腹未见明显异常。谵妄状态，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，四肢查体不配合。四肢深浅感觉正常，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、踝反射（++），左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（-），共济失调征：指鼻试验、轮转试验、跟膝胫试验、闭目难立征（-），脑膜刺激征：颈强直，颌下 4 横指、克氏征（+）、布氏征（-）。其他无殊。入院后抽取脑脊液立即送检，结合病历，污染可能性小，细菌感染可能性大。通知细菌岗位人员确认并发报告如图 2：图 2.（12 月 24 日 12 时）脑脊液常规结果 图 3.（12 月 24 日 12 时） 脑脊液生化结果 Cl 减低，LDH 增高，蛋白增高，也符合细菌感染，为何糖却不降反增呢？脑脊液葡萄糖减低常见于在中枢神经系统细菌性、真菌性感染、肿瘤、脑寄生虫病。增高主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等，难道合并了糖尿病？
图 4-5.（12 月 24 日 9 时）生化检查结果 没错，真的是糖尿病，正常情况脑脊液糖约为血糖的 60% 左右，该患者脑脊液糖 / 血糖约为 0.3，提示细菌感染。图 6.（12 月 24 日 9 时）血常规结果 图 7. 血涂片 瑞氏 ×1000 图 8.（12 月 24 日）脑脊液细菌涂片结果 图 9-10. 脑脊液细菌涂片 革兰染色 ×1000 图 11.（12 月 24 日）脑脊液培养 图 12.（12 月 24 日）血培养 图 13-14.（12 月 24 日 14:30）生化检查 图 15.（12 月 24 日 14:30）心肌酶检查 图 16.（12 月 24 日）尿培养 图 17.（12 月 24 日 14:30） 凝血功能 最终患者由于中枢神经系统感染、脓毒性休克、全身多器官衰竭，抢救无效，于 26 日凌晨死亡。1. 脑脊液是主要由脑室脉络丛主动分泌和超滤作用产生的存在于脑室及蛛网膜下腔中的无色透明液体。脑脊液的主要功能是作为缓冲保护脑和脊髓；调节颅内压；营养中枢神经系统并运出其代谢产物；调节碱贮量，保持中枢神经系统 pH 在 7.31-7.34 之间；通过转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。该患者脑脊液检出细菌是细菌感染最直观的证据，如果脑脊液细菌数量少，可离心取沉淀物涂片寻找。2. 病原微生物可分解葡萄糖，使脑脊液葡萄糖含量减低 [1]，但脑脊液葡萄糖受血糖影响，若患者本身为高血糖状态，细菌感染时脑脊液中葡萄糖可为正常或增高，脑脊液葡萄糖 / 血糖比值，用于诊断中枢神经系统感染的特异性及敏感性较高 [2]。3. 在血涂片中性粒细胞形态改变，如中毒颗粒、空泡形成，结合临床，可提示感染、炎症等 [3]，若见吞噬细菌，可提示菌血症。本病例血涂片仅见中性粒细胞中毒颗粒、空泡，未找到细菌，但血培养阳性，这是由于血中细菌含量低，而涂片计数范围较窄。4. CRP 是急性时相反应蛋白之一，也是最常用的评估感染的指标之一，通常情况下，CRP 在感染发生后 6~8 h 开始升高，24~48 h 达到高峰，比正常值高几百倍；同时，CRP 的升高幅度与感染的程度呈正相关。入院当日上午 9 时患者 hsCRP 已经高达 336.24 mg/L，提示严重感染。5. PCT 是脓毒症特异性的标志物，正常值是 < 0.1 ng/mL（超过 95% 的健康观察者的 PCT 水平在此范围），在严重细菌感染早期（2~3 h 后）PCT 即可升高。
脓毒症患者的 PCT 水平明显高于非脓毒症患者，且 PCT 升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查 PCT。
目前 PCT 诊断脓毒症的界值水平为 > 0.5 ng/mL，即 PCT 升高了 10 倍。当 PCT 质量浓度从 0.5 ng/mL 上升超过 2 ng/mL 时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高；当 PCT 水平超过 2 ng/mL 甚至大于 10 ng/mL 时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性概率超过 90%。该患者的 PCT 高达 130 ng/mL，多项炎症指标异常增高，IL-6 > 5000 pg/mL。专家共识中提到， IL-6 可用于评价感染严重程度和判断预后，当 IL-6 > 1000 μg/L 时提示预后不良[5]。此外，患者的血小板减少及凝血功能异常、全身多部位细菌感染、肝、肾、血、心功能异常，患者最终因中枢神经系统感染、脓毒性休克、全身多器官衰竭而死亡。脑脊液标本通过腰椎穿刺采集，特殊情况下可由小脑延髓池或侧脑室穿刺获取。收集于 3 个无菌试管中，每个试管 1~2 mL。第三管做理学和细胞学检验，并于 1 小时内检验完毕。3. 凝固性：正常脑脊液静置 12～24 h 不形成薄膜、凝块或沉淀物5. 白细胞：成人（0～8）×10^6/L，儿童（0～15）×10^6/L，新生儿（0～30）×10^6/L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比约为 7：3。（10～50）×10^6/L 为轻度增高，（50～100）×10^6/L 为中度增高，（>200）×10^6/L 为显著增高。定量：腰椎穿刺 0.20～0.40 g/L；小脑延髓池穿刺 0.10～0.25 g/L；脑室穿刺 0.05～0.15 g/L。2. 葡萄糖：脑脊液葡萄糖为血清葡萄糖的 0.5~0.8，2.5~4.4 mmol/L3. 氯化物：约为血液的 1.2~1.3 倍，120～130 mmol/L4. 酶学：正常情况下血清酶不能透过血脑屏障，当血脑屏障通透性增高、各种原因引起的脑组织损伤、脑肿瘤、颅内压增髙等均可导致脑脊液各种酶含量增高。AST：< 20 U/L，增高见于脑血管病、脑萎缩、中毒性脑病、转移癌等。LDH：脑脊液 / 血清 < 0.1，增高见于脑组织损伤、感染等。ADA：0～8 U/L，结核性脑膜炎显著增高，可用于结核性脑膜炎的诊断和鉴别诊断。前白蛋白：2%～6%，增高常见于脑积水、脑萎缩及中枢神经系统变化疾病等；减少常见于脑膜炎。白蛋白 55%～65%，增高常见于脑血管病，如脑梗塞、脑出血等；减少常见于脑外伤急性期。α1 球蛋白：3%～8%，α2 球蛋白：4%～9%，增高常见于化脓性 / 结核性脑膜炎、脑肿瘤等。β 球蛋白：10%～18%，增高常见于化脓性 / 结核性脑膜炎、脑肿瘤、脑动脉硬化、脑血栓形成、脂肪代谢障碍性疾病。γ 球蛋白：4%～13%，增高常见于多发性硬化症、脑肿瘤等。6.ELISA、PCR、高通量测序：所有病原微生物
参考文献： [1] 龚道元，胥文春，郑峻松。临床基础检验学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2017:286-295.[2] 豆仁成，娄燕。外周血和脑脊液检测标志物早期诊断化脓性脑膜炎的研究进展 [J]. 中华诊断学电子杂志，2021,09 (2):137-140.[3] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组。血细胞分析报告规范化指南 [J]. 中华检验医学杂志，2020,43 (6):619-627.[4] 许绍强。脑脊液细胞学图谱及临床诊断思路 [M]. 人民卫生出版社，2021.[5] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2017,40 (4):243-257.
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