大三甲医院实验室借用检验科名义，违规出具“鼠药中毒”报告 ...

归去来兮 2024-5-24 04:29 PM 148人围观杂谈

某年3月9日，吉林市某幼儿园发生一起疑似食源性疾病事件，经吉林市食药监部门认定，为大肠菌群污染导致的一起食源性疾病。经积极治疗，3月14日，住院儿童全部出院。

同日，有一名涉事儿童在家长陪同下到X医院进行毒物检测，结果显示为“溴敌隆阳性”，事件演变为“鼠药中毒事件”，引起涉事儿童家长恐慌。

从“大肠菌群污染”到“溴敌隆阳性鼠药中毒”，这之间究竟经历了什么？虽然这个事件已经过去了多年，但其中暴露出的问题仍然值得各个检验科引以为戒。

事件经过

3月9日18时40分，吉林市两医院门诊急诊儿科陆续有该幼儿园儿童前来就诊，就诊儿童呈现发热、腹痛、呕吐、无力等症状，初步诊断：急性胃炎，呕吐待查。到21时50分，全市两家医院共收治儿童53人，经抗炎、补液等对症治疗后，所有儿童生命体征平稳、病情稳定。省卫生计生委连夜派出吉大一院有关专家赶往吉林市，指导开展治疗工作。到3月10日1时20分，除3名儿童住院外，其余儿童均经门诊治疗后离院。

3月10日上午，省、市专家组会诊后认为，患者来自同一幼儿园，群体发病、急性起病，以呕吐、腹痛为主要症状，个别伴有发热，呕吐为非喷射性少量胃内容物，发热为中等热，生命体征平稳，个别患者有轻度脱水征象，心肺无异常，腹部无阳性体征，无神经系统阳性体征，血象白细胞普遍增高，经抗炎对症治疗，患者病情均明显好转。根据病例特点，初步临床诊断为呕吐待查。

吉林市区两级疾控中心配合区食药监局开展流行病学调查和实验室检测，羊肉冬瓜汤和蔬菜粥大肠菌群超标，经区食安办组织专家论证，初步考虑为大肠菌群污染导致的一起食源性疾病事件。3月14日，住院儿童全部出院。

3月14日，该园患儿王某某（男，3岁）在家长陪同下，自行到X医院进行了“毒物检测”，项目包括百草枯、毒蘑菇、农药、溴敌隆，结果显示为“溴敌隆阳性”。之后，陆续有涉事儿童到X医院进行毒物检测。3月16日，区政府组织要求进行毒物检测的涉事儿童到X医院“毒物检测”实验室进行检测。截止年3月18日16时，到X医院就诊儿童147名，其中10例报告结果为“溴敌隆阳性”。

3月18日，由中毒控制、实验室检测及中毒临床救治方面三位专家组成的国家专家组于当日18时抵达长春，连夜开展调查工作。专家组集中听取了X医院关于儿童接诊治疗及毒物检测情况的汇报，特别就事件发生、病人表现、临床检验结果、患者救治等有关情况进行了充分了解，并对“毒物检测”实验室进行了实地考察，详细了解事件中涉及患者的血液样本前处理、检测方法、操作步骤、方法确认、检测结果等环节的情况，调看并获取了相关谱图。

3月19日，由国家专家组指定两家检验机构并在现场指导下，同时对X医院提供的两份峰值最高的“溴敌隆阳性”血液样本进行复核检测，检测结果均为“溴敌隆未检出”。

国家专家组组织召开了反馈会，就调查结果进行了面对面通报，结论如下：

3月9日发生在该幼儿园的事件，儿童病情及食物鉴定结果符合细菌性食物中毒事件特征。
就诊儿童临床表现、化验检查结果均不符合抗凝血灭鼠剂中毒特征。
X医院毒物检测实验室出具的10例儿童血液样本，从检测方法、程序及谱图均不能做出“溴敌隆阳性”的报告。
经省级两个实验室同时复核检测，结果均为“溴敌隆未检出”。
基于以上情况，专家组认为：该幼儿园“溴敌隆阳性”事件为X医院毒物检测实验室检测错误所致。

该事件中“毒物检测”存在的问题

依据《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）及国家卫生计生委办公厅《关于临床检验项目管理有关问题的通知》（国卫办医函〔2016〕167号）规定，经初步调查了解，X医院的“毒物检测”存在以下问题：

X医院开展“毒物检测”的实验室不具备临床检测资质。该实验室未按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，进行核准登记，为非临床实验室，不具备出具临床检验报告的资质，但借用X医院临床检验科报告单向患者出具检测报告。

X医院开展的“毒物检测”项目未列入国家《医疗机构临床检验项目目录》。自行开展的“毒物检测”项目，有进行充分论证，其临床意义、特异性、敏感性尚不明确。

X医院开展“毒物检测”的实验室在检测方法、程序及管理上均存在问题。国家专家组在对该毒物检测实验室进行现场调查后指出：
该实验室未提供规范的标准检验方法，采用的操作规程不规范；
部分标准对照实验与血液样品实验不是同时进行，不符合实验室出具准确报告的要求。
用市售鼠药作为标准对照品，不能得出准确的检验结果。
原始记录及报告单不规范。该院出具的“毒物检测”报告单只有审核者姓名，无检验者姓名。

根据初步调查了解的情况，经研究决定：由卫生监督机构进行进一步调查，依法依规做出处理，责令X医院立即停止非临床实验室开展临床检验。

毒物检测

中毒是指人体接触、吸入或食入一定量毒物或过量的药物、变质或含毒食物，或被某些含毒的动物、昆虫咬伤或蛰伤后，引起机体一系列病理生理改变、甚至危及生命的过程。根据接触毒物的剂量和次数，中毒患者可分为急性中毒和慢性中毒。

相关资料显示，中毒已经成为继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占到总病死率的10.7%。我国部分地区中毒病例占急诊科就诊人数的1.2%-5.6%，其中女性中毒例数明显多于男性，20-40岁的青壮年中毒患者人数明显多于其他年龄段

研究统计，引起中毒的毒物主要以药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药六大类为主，占总数的90.08%。其中，药物以镇静催眠药为主，占药物中毒的50.83%；农药以有机磷农药为主，占农药中毒的58.42%；鼠药以毒鼠强为主；其他中毒物品从工业用品强酸强碱等到家庭日用化学商品，从蚊虫叮咬、鱼胆到有害植物、毒蘑等，虽然占比小，但种类繁多。

中毒的症状多种多样，根据毒物的中毒机制不同，中毒患者会出现一种或多种临床症状。常见的有：不明原因的呕吐、头昏、恶心，难以解释的精神意识改变，贫血，白细胞、血小板减少，不明原因的多部位出血，部分患者皮肤黏膜、排出气体及其他排泄物出现颜色或者气味的改变等等。

目前，关于毒物检测的实验室检查还很有限。留取可能含毒的标本进行检测可以协助诊断中毒，主要包括环境标本，如水样、空气标本；人体标本，如呕吐物、胃容物、血液、尿液；以及残余食物样本。

国内关于急性中毒诊断的专家共识也明确指出：在临床诊断的基础上有确凿的毒检证据，即可靠的毒检方法在人体胃肠道或血液或尿液或其他体液或相关组织中检测到相关毒物或特异性的代谢成分，即便缺乏毒物接触史，仍然可以确诊。

毒物检测的内容

选择毒物全筛和重金属全筛时，默认的检测范围可以检测分析2000余种毒（药）物。

常见毒物：常见农药、杀虫剂、杀毒剂、杀菌剂、除草剂、常见鼠药
有毒气体、挥发性有机物
合成药物：镇定安眠药物、抗精神药物、抗癫痫药物、镇痛消炎药、降压药、降糖药等
滥用药物（毒品）
植物类毒素：部分真菌毒素和动物毒素、肉毒杆菌、斑蝥等
重金属常见：铅、汞、砷、铬、镉、铊、铀。

灭鼠药一般分为两类：一类是急性或单剂量高毒灭鼠药，由于毒性太强，已被国家明令禁止使用；一类是对鼠类适口性好且有特效解毒药的慢性灭鼠药，相比之下作用缓慢，能够积累中毒，目前主要有溴敌隆、溴鼠灵等，为香豆素类化合物，能够破坏老鼠体内的凝血酶原，造成各脏器及黏膜大面积出血致其死亡。

溴敌隆属于二代香豆素类杀鼠剂，具有较强的脂溶性，易在肝脏内聚积不易排出。它会竞争性抑制维生素K1，干扰肝脏对维生素K1的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，并提高了毛细血管通透性和脆性，造成出血症状。它对已经合成的因子无效，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ半衰期也长（凝血因子Ⅱ为60-70h、因子Ⅶ最短为6-8h、因子Ⅸ为12-24h、因子Ⅹ为48-72h），所以临床表现隐匿。

由于溴敌隆中毒机制及半衰期长，临床上须长期随访观察，一般维生素K1疗程在1-8个月，以防迟发性的脏器出血风险。

送检注意事项

标本取样时间影响检测结果

随着取样时间的延长，体内毒物会逐渐代谢，毒物浓度会随之降低，如半衰期极快的毒物，在体内代谢极快，若标本取样不及时，可能造成假阴性结果。

务必提供临床信息和怀疑方向

在没有毒物检测方向的情况下，选择毒物+重金属全筛缺乏针对性，筛查毒物相当于大海捞针，检测结果存在漏检可能。

送检挥发类毒物标本需要做好密封

醇类（乙醇、甲醇）、油漆、涂料等挥发物中毒患者的样本，包括血液、尿液、可疑毒（液体或固体），样本需要密封保存，装可疑毒物的容器尽量不留空间。

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来源: 检验医学网

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