日前,香港博爱医院发生一起医疗风险警示事件,引发广泛关注。 5月11日,南都记者从香港医院管理局获悉,香港博爱医院公布此前一起医疗风险警示事件根源分析报告。报告显示,由于该院职员操作不当导致检验样本混杂,一名患者被误诊为子宫内膜癌,接受了切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织的手术。目前,该院已与患者及家属解释调查结果,再次就事件致歉,并承诺会防止同类事件再次发生。 血液样本采集器材 尿液样本采集器材 体液样本器材 分泌物样本器材 样本拒收规范
1. 样本容器上无标识或标识不清。 2. 样本标签上申请检验项目非本实验室检验项目的标本。 3. 样本容器上标签和标本已经分离,标本容器上又无明确患者标识。 4. 空管或标本量不符合规定要求的,如生化全套项目总血量少于2ml;离心后血清量少于1ml;凝血标本过多或过少;血常规标本采集量少于1ml;尿常规及大便常规标本量极少等。 5. 收集容器不正确,如血清标本用了抗凝管;血浆标本错用普通管;普通大便盒留取培养标本等。 6. 检验标本类型不符,如标本标签上注明血,但送检标本为胸水。 7. 凝血项目标本、血常规项目标本出现凝块。 8. 标本外部有严重的遗洒、渗漏或破裂,怀疑标本可能交叉污染的。 9. 经询问,确认标本超过标本允许送达时间的,如尿常规检测已超过2小时。 10. 需要空腹采血而未空腹的标本。 11. 未做到无菌处理的各种培养标本。 12. 经查对,标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者。 13. 未满足厌氧要求的厌氧培养标本。 14. 未按规定留取标本(如粪便常规不能用吸湿性的容器,如卫生纸、棉签等采集)。 15. 疑为输液同侧抽血或混有其它液体,经联系后确认标本确有污染或无法确认污染但结果直接提示污染的,按不合格标本处理。 16. 标本被稀释(如骨髓标本混入外周血)。 17. 临床信息不充分的标本,如24小时尿液标本未注明尿量、身高、体重、血肌酐等信息。
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