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重大检验医疗事故!因操作不当导致样本混杂,患者被误切子宫... ...

归去来兮 2024-5-17 04:37 PM 186人围观 杂谈



日前,香港博爱医院发生一起医疗风险警示事件,引发广泛关注。


5月11日,南都记者从香港医院管理局获悉,香港博爱医院公布此前一起医疗风险警示事件根源分析报告。报告显示,由于该院职员操作不当导致检验样本混杂,一名患者被误诊为子宫内膜癌,接受了切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织的手术。目前,该院已与患者及家属解释调查结果,再次就事件致歉,并承诺会防止同类事件再次发生。

   
据香港博爱医院公布的报告及相关资讯,今年1月5日,香港博爱医院一名59岁的女性患者因“停经后阴道出血”到该院抽取子宫活组织化验,化验结果显示患者患有子宫内膜癌,医生建议切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。患者为了能早日康复,狠下心签了手术同意书,随后于2月26日在屯门医院接受手术,切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。

但在术后对取出的子宫组织进行病理化验后发现,该组织样本中并无癌细胞。香港博爱医院进一步检验后发现,职员在处理该患者1月5日抽取的活组织样本时,不慎将另一确诊癌症患者的部分组织溅到了该女性患者的样本里,导致样本混杂、检验结果出现偏差。

事后,该医院向病人及其家属道歉,医生还说“由于病人已经停经,即子宫、卵巢、输卵管功能已经退化,不会再分泌女性荷尔蒙,切除对她生理上的影响不是很大。担任化验的职员,已经被调离去其他岗位。”


样本混杂

这些事项,检验人务必注意
  
针对此事,委员会指出,工作指引明确规定“实验室在处理不同患者的样本前,须先检查清楚样本器皿是否洁净”。虽然当时实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与记录描述有异,但由于样本微细并与样本记录描述差异不大,因此未进一步跟进,而是继续进行化验程序。

委员会提出:调整样本器皿的存放及摆放方式,降低患者样本被混杂的风险,同时加强实验室职员有关处理样本的培训及监督,建立清晰的风险指引,改善现有对微细样本的量度准则等建议。

香港博爱医院也于5月10日表示,该院已与患者及家属解释调查结果,并再次就事件致歉,会继续跟进患者临床情况。同时,该院会跟进及落实有关建议,以防止同类事件再次发生。
 

 
在日常检验工作中,坚持对影响检验结果的各方面因素及各个环节进行质量控制,无疑是有必要的。值得一提的是,小编发现在检验分析前质量控制要点的学习科普内容中,样本采集器材的确是容易被忽略的一部分,根据此次女子被误切子宫事件的调查分析我们不难看出,样本混杂的原因就是样本器皿受到了污染。

因此,小编整理了一些检验科常见检验项目的样本采集器材要求,希望能给各位检验同仁带来帮助:
  

血液样本采集器材


1. 选用质量合格的一次性注射器和采样针头,针头宜选用标准抽血用针,针头过细容易产生溶血;

2. 选用抗凝血液样本时,血样本管采用抗凝剂的种类及浓度、体积必须正确无误;

3. 采用真空采血管已成为国家标准,可以有效减少溶血、凝集及采血量不准的差错。


尿液样本采集器材

  
24小时尿液、随机尿液选用带盖的一次性清洁、干燥容器;尿培养、巨细胞DNA采用无菌尿杯。


体液样本器材

  
胸、腹水等选用带盖的一次性清洁、干燥试管。


分泌物样本器材


鼻咽部脱落细胞:选用专用一次性无菌刷子和含有保存液的试管留取。人乳头状瘤病毒HPVE6/E7mRNA检测:宜选用一次性宫颈刷和和含有保存液的杯子留取样本。


另外,在实际工作中并不是所有样本都由检验科采集。有数据显示,检验结果与临床不符的情况约70%由分析前阶段引起。因此,如何判断不合格标本以及在收到不合格标本时如何拒收,也同样是检验人们需要掌握的。

判断标本合格与否,多从信息完整性与唯一性、标本类型与项目一致性、标本状态、采样时机、标本代表性、标本量、容器适宜性、运输与保存、包装泄露等几个方面进行考量。
  

样本拒收规范

  

1. 样本容器上无标识或标识不清。


2. 样本标签上申请检验项目非本实验室检验项目的标本。


3. 样本容器上标签和标本已经分离,标本容器上又无明确患者标识。


4. 空管或标本量不符合规定要求的,如生化全套项目总血量少于2ml;离心后血清量少于1ml;凝血标本过多或过少;血常规标本采集量少于1ml;尿常规及大便常规标本量极少等。


5. 收集容器不正确,如血清标本用了抗凝管;血浆标本错用普通管;普通大便盒留取培养标本等。


6. 检验标本类型不符,如标本标签上注明血,但送检标本为胸水。


7. 凝血项目标本、血常规项目标本出现凝块。


8. 标本外部有严重的遗洒、渗漏或破裂,怀疑标本可能交叉污染的。


9. 经询问,确认标本超过标本允许送达时间的,如尿常规检测已超过2小时。


10. 需要空腹采血而未空腹的标本。


11. 未做到无菌处理的各种培养标本。


12. 经查对,标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者。


13. 未满足厌氧要求的厌氧培养标本。


14. 未按规定留取标本(如粪便常规不能用吸湿性的容器,如卫生纸、棉签等采集)。


15. 疑为输液同侧抽血或混有其它液体,经联系后确认标本确有污染或无法确认污染但结果直接提示污染的,按不合格标本处理。


16. 标本被稀释(如骨髓标本混入外周血)。


17. 临床信息不充分的标本,如24小时尿液标本未注明尿量、身高、体重、血肌酐等信息。

  


不合格样本退回


对于接收后(如离心后)或检测中发现溶血、脂血、黄疸等标本,与主管医生联系,必要时重新采集;如需继续检验,则须在检验报告备注中注明标本状态。

对于不合格标本,标本接收人员需填写《不合格标本记录表》,根据协商结果进行处理。需退回样本,按“不合格样本的退回流程”执行;需作废样本,在样本上标注“作废”字样后保存,做好记录。
  

针对重大疾病的检测

多一家医院复查很有必要

其实,这并不是当事医院第一起因为误诊而错切器官的案例了。2015年时,一位64岁的老伯到东区医院就诊,被医院将肺结核当成肺癌来治疗,右下肺叶直接被切除,而误诊原因跟上述患者可谓是如出一辙。有律师表示,可以向医管局追溯,虽然出错的只是化验师或职员个人,但医管局和医院仍有责任确保相关职员不会出错。

关于检测过程和检验结果出错的问题,原因众多。无独有偶,2021年4月初,小美(化名)到井冈山市某医院进行常规孕检,医生告诉她其艾滋病病毒(HIV)初筛报告为阳性。几天后,小美进行人工引产并再次抽血复检。经吉安市疾控中心复检,确认为HIV阳性并向其出具报告,确诊艾滋病。

小美父亲说,他们家住在镇上,自己则在城区做生意,女儿确诊的消息传开后,一家人受到了周围人的排挤和歧视,心理压力非常大。他告诉记者,2022年6月,小美到南昌大学第一附属医院进行人类免疫缺陷病毒抗原和抗体检测,报告出来时发现自己HIV阴性。

小美父亲拿着南昌大学第一附属医院的检测报告,找到了吉安市疾病预防控制中心相关负责人,负责人看过报告后,又让小美进行抽血复查,检测结果为HIV阴性。

小美父亲说,吉安市疾病预防控制中心检验科一直在与他对接处理此事。此前,相关负责人在接受媒体采访时表示,误诊的原因有两个:一是小美去年在医院检查时未告知其怀孕,送检时没有说怀孕的情况,“后面才了解到(小美怀孕),孕期有假阳性”;二是当时复核用的是国产试剂,后来停产了,“如果(现在)用当时复核时的(国产)试剂,如果还是阳性,就跟我们没关系”,相关负责人认为进口试剂更准确。

针对上述说法,小美父亲称,当时女儿去医院检查就是为了孕检,不可能存在隐瞒怀孕的情况,“对于国产和进口试剂的效果,我不太懂。”

当时针对该事件的相关报道,不少网友对“误诊”表示不解,有网友表示“不要相信一次检验或检查结果”
 

 
误测、误诊可能存在于检测和诊断的每一个环节。作为检验人,我们在日常工作中一定要检以求真、验以求实,认真、严谨、一丝不苟的对待每一份标本,竭尽全力的保证检验结果最大的灵敏度、特异度及准确性。

来源:港漂圈、南方都市报、医学检验沙龙、极目新闻、新闻晨报等

来源: 检验医学网
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