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推行18年依然艰难!检验结果互认堵点在哪儿?

归去来兮 2024-5-16 04:38 PM 212人围观 政策



“检验结果互认”从首次提出到被写进政府工作报告,用了18年。2024年政府工作报告明确提出,深化公立医院改革,以患者为中心改善医疗服务,推动检验结果互认。18年来,检验结果互认经历了从萌芽到发展的过程;如今,在新时代的大背景下,进入高质量发展的全新阶段。


近日,北京市卫生健康委、市医保局等四部门联合发布《北京市医疗机构检查检验结果互认工作实施方案》。对181项医学检验结果、300项医学影像检查结果实行互认。


北京市医疗机构及其医务人员应当在不影响疾病诊疗的前提下,对标有含本市在内的地区互认标识的检查检验结果能认尽认。并将开展检查检验结果互认工作的情况将纳入本市医疗机构绩效考核。


图源:北京市卫健委


2006年至今,国家陆续出台不少政策推进医疗机构间检验结果互认工作。目前全国已有200多个地级市开展了“医检互认”。十余年来,我们从国家到地方,相关部门就医学检验结果互认问题反复发文、反复强调,但在具体执行过程中总是存在叫好不叫座、落地见效难的现象。


临床检验结果互认,到底难在哪?为什么医务人员「不敢认」其他医院的检验结果?


检验结果具有时效性



疾病的发展是动态而非静止的,这就决定了不少临床检验结果可能随时间,患者病情时期,病情紧急程度变化,需要进行实时监测。


湖南某医院检验科医生举了个例子:“肿瘤病人,一旦开始化疗,白细胞水平会下降的非常快;感染病人在接受抗生素的治疗过程中,PCT (降钙素原)作为感染的检测指标也会发生波动,需要动态监测;对于脓毒症的病人,医生需要每天监测PCT、血常规、超敏C反应蛋白等各类炎症指标的变化。”


还有医务人员表示:对于慢性疾病,检验结果短时间内不会出现很大差异的;而对于患有急性疾病和危重疾病的患者,其病情在短时间内可能出现重大变化,甚至危及生命,所以复查是必要的。比如梗阻引起的肾功能衰竭,间隔两小时的肾功能电解质检测或血气分析检查都可能会出现很大变化,甚至直接影响临床决策。


血液科医生也表示认同:对于急性白血病的患者,各项检查指标一天之内,甚至几个小时之间就会产生急剧变化。


病毒类检验结果还会受到检查抗原不同和窗口期的影响。曾经有一位患者,此前在另一家检测中心HIV检验结果为阴性,但一段时间后,经多次复查确诊为HIV阳性。


此外,单次检验结果可能也受到非疾病因素影响,需要复查排除干扰。比如,剧烈运动后正常人可能出现尿蛋白阳性,血压升高;女性经期可能出现血尿。血小板低的患者往往需要做骨穿,这时候医生会要求复查血小板来判断是否为假性降低。


检验互认落地见效难的原因



从“互认”的发展历程来看,制约“互认”进度主要的原因有以下几方面:


1、同质化程度不够


虽然以通过室间质量评价保证准确度为前提,但不同医疗机构检验的精密度参差不齐。



基层医院的人员技术能力、仪器设备性能、试剂耗材质量等影响检验结果的关键环节与三级医院存在较大差距;


同级别医院之间实验室使用的仪器设备、试剂耗材也不尽相同,性能差别较大;


同一家医院内部可能存在同一个项目多个小实验室违规同时检测的情况;


同一个项目,在不同实验室可能采用不同的检验方法,参考区间、判断折点不统一。



这些是严重影响同质化的重要因素。



2、经济利益掣肘


在药品和耗材零差价的背景下,在正常情况下,检验已经成为医疗机构的收入中心之一。推行互认后,多少会影响医院的成本收益核算……“不能认、不想认、不敢认”的心态普遍存在,推进“医检互认”自然会有不少阻力。


客观讲,在技术上打造检验信息共享平台并不难操作,关键是有关部门要积极牵头,打破各家思想壁垒和安全顾虑,特别是不能被眼前利益羁绊住。



3、相关法律制度不完善



因为医学检验结果互认制度还处于大力推进阶段,所以目前不具有置于完全对应的法律法规对其实施进行保护和促进。


在同质化程度不够的前提下,存在诊疗风险。在当前的整体医疗环境下,稍有不慎误诊后,责任的划分依旧无法明确。因此,在没有制度保障的情况下,部分医生倾向于多次检验,降低诊疗风险。


比如,不同级别医院的设备性能、结果质量和检验水平有所差别,下级医院的检验结果拿到上级医院一概互认,一旦出了问题很难追责。


其他国家检验互认怎样做的?



澳大利亚,检验机构和问诊部门分开


很多地区诊所没有专门的B超、CT、检验科,医生在认为病人需要做某项检验的时候,会开一张转接单,病人可以拿着转接单去自己最方便的检验机构做检验,检验结果可以直接寄给原本的看诊医生。


检验机构只负责检验,不负责诊断和药方,只要机构是正规的、报告是正式的,大型医院也完全可以接受。



美国,复杂的检验项目由独立的医学实验室承担


在美国,一般诊所不做检查,中心医院进行较为简单的检查,而成本较高、技术复杂的检验项目,则由独立医学实验室承担,患者持有这些机构的检验结果,可以通行于各家医院与诊所。美国30%左右的检验单都由独立实验室发出。


一般当患者转院或更换主治医生时,医院会打印、扫描,并将患者的所有病例传真给新的医生,并且由原来的医生和接手的医生电话沟通,以更好的解释患者以往的治疗历史,保证信息的连续性、准确性、继承性和通用性,这是我们可以借鉴的。


让医务人员“敢认”其他报告



对于医学检验结果互认,临床医师最大的担心来自法律风险:一旦出现医疗纠纷,谁来承担法律责任?


2022年,国家卫健委发布的《医疗机构检查检验结果互认管理办法》中提到:对于因检查检验结果互认而产生纠纷的,各责任主体依法依规承担相应责任。


面对这样潜在的法律风险,当前不少医院的做法是「对于不是特别重要的检验项目,尤其是门诊病人,对他院报告单一般予以认可」。


但是对感染类检验报告或者需住院手术病人的检验单,出于医疗安全等方面考虑,医院一般会要求重做。


以梅毒和术前抗凝检验为例,术前筛查是为了防治输血感染和术中大出血,确保手术安全,这些术前检验都是必不可少的。


目前,我国部分地区(吉林省、云南省、京津冀地区、上海、新疆)达成共识,有以下情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制:



因病情变化,已有的检验结果难以提供参考价值的(如与疾病诊断不符合等);


检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大的;


检验项目意义重大的(如手术等重大医疗措施前);


检验结果与病情明显不符的;


急诊、急救等抢救生命的紧急状态下;


患者或其亲属要求做进一步检查的;


其他符合诊疗需要的不可预测情形。 



检验结果互认有什么好处



对于患者而言,一定程度上可以降低医疗费用。在纳入互认体系的医院,患者拿着其中任何一家医院的检验结果到其中另一家去就诊,报告单中互认项目的检验结果就不必重复检查,除非有特殊情况。


对于医院来说,可以提高医疗资源的使用效率,不管是仪器设备还是检验人员。当然,这一切都需要以保证相对稳定可靠的检验结果为前提,可以考虑“首检负责制”


除此之外,实施医学检验结果互认,有利于各个医院之间进行资源的共享和学术的交流,使不同医院之间的协作能力得到有效提高。


写在最后


总的来说,对于全国范围内的检验结果互认工作来说,医疗机构检验结果互认仍然任重道远。


毋庸置疑的是,检验结果互认工作是一项利国利民的政策,对于减轻民众就医负担和国家医保负担都有相当的实际意义。


但是未来检验结果互认工作的继续推行中,更多更复杂更精细的问题还将暴露出来。各级医疗机构在面对种种实际问题时,亟待主管部门共同帮助解决。

来源: 检验医学网
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