扁桃体脓液中查出梅毒！

归去来兮 2024-3-22 04:19 PM 253人围观医学

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性、系统性的性传播疾病，具有多种临床表现，即使经验丰富的临床医生也很难准确诊断。

近期BMJ发表了一篇关于梅毒性扁桃体炎的病例^[1]，让我们接着往下看！

图源：文献截图^[1]

扁桃体反复化脓却久治不愈

患者，40岁，男性，因“反复咽痛和发现右侧颈部淋巴结肿大1月余”入院。

现病史

1个月前患者无明显诱因出现低热，最高体温37.5 ℃，颈前部可见鹌鹑蛋大小肿块，轻度压痛。曾于当地诊所就诊，考虑右颈前淋巴结肿大，予以镇痛对症处理后，病情未见明显好转，并出现轻度咽痛，右侧扁桃体肿大并有白色渗出物，予以对症处理后未见缓解，扁桃体反复化脓，为求进一步诊治就诊。

既往史

既往右侧椎动脉瘤夹层病史；高血压、高脂血症病史，目前长期服用替米沙坦降压和匹伐他汀调脂；曾2次患有细菌性扁桃体炎并予以抗生素治疗。

个人及家族史

2个月前曾与1名女性进行过无保护性口交。

查体

T 36.7 ℃，BP 129/92 mmHg，P 89 次/分。右侧扁桃体肿胀，布满白色脓液。颈部可触及数个淋巴结，有轻度压痛。腋窝、滑车上及腹股沟淋巴结未触及。肝脾未扪及，无皮肤病变。

完善检查，真相水落石出

颈部彩超

右颈部多发扁平淋巴结，大小达3.49×1.86 cm。淋巴管入口清晰。左颈部可见长达1.13 cm的零星淋巴结。

血常规

白细胞计数6.4×10⁹/L，中性粒细胞60.8%，淋巴细胞27.5%，单核细胞6.4%，嗜酸性粒细胞4.7%，嗜碱性粒细胞0.6%；超敏C反应蛋白2.1 mg/dL。

生化

天冬氨酸转氨酶24 U/L，转氨酶为32 U/L，乳酸脱氢酶为142 U/L。

血清抗链球菌溶血素O：177 IU/mL（>160 IU/mL）；HIV抗原/抗体阴性。非梅毒螺旋体（RPR）和梅毒螺旋体特异性检测（TPAb）均呈阳性。此外，在显微镜下观察到大量革兰阴性螺旋体。

革兰氏染色脓液显示革兰氏阴性螺旋状螺旋体（双箭头）和白细胞（三角形）。

几天后，脓培养显示存在星座链球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌和奈瑟菌属，但没有A组链球菌（GAS）或淋病奈瑟菌。血培养呈阴性。

1周后，EB病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）抗体呈阳性，表明患者此前曾感染过EBV和CMV。结核杆菌斑点试验阴性，可溶性白介素2受体（sIL-2R）为858 U/mL，诊断为结核病和恶性淋巴瘤的可能性较小。到此，患者梅毒诊断明确。

明确病因，患者的治疗与转归

诊断为梅毒后，该患者接受了240万单位的苄星青霉素G肌肉注射治疗。

注射4小时后，患者出现发热、寒战，体温升至40℃，给予退热等对症处理后，患者第2天体温恢复正常。这与赫氏反应一致。

1周后随访，患者咽部疼痛减轻，右侧颈淋巴结缩小。RPR下降至6.6RU。

3个月后，患者RPR呈阴性，颈部淋巴结肿大消失。

总结归纳，梅毒该如何诊断

与GAS不同，关于梅毒的快速抗原检测试验（RADT）尚未开发出来。梅毒患者往往不会主动报告其不安全的性行为。除非进行梅毒血清学检测，否则梅毒性扁桃体炎的诊断往往会被延迟。

在这个病例中，患者出现单侧扁桃体炎和颈部淋巴结肿大，这是典型的链球菌感染症状。然而，症状持续了一个月，这是不典型的。完善相关检查提示RPR和TPAb均呈阳性，额外的性史显示患者曾进行过无保护的口交。通过革兰氏染色脓液检查证实革兰氏阴性螺旋体。

随着梅毒在全球范围内呈上升趋势，临床医生遇到梅毒的机会越来越多，这个病例提醒我们，梅毒可以是伟大的伪装者。

而梅毒性扁桃体炎常发生在一期和二期梅毒中^[2-4]，关于一期和二期梅毒的分类如下^[5]：

一期梅毒

临床表现

有非婚性接触史或配偶感染史，潜伏期一般为2-4周；可见硬下疳或腹股沟淋巴结肿大等。

实验室检查

皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液查见梅毒螺旋体；梅毒血清学试验阳性，如感染不足3-4周，非梅毒螺旋体抗原试验可阴性，应于2周后复查。

二期梅毒

临床表现

有非婚性接触史或配偶感染史，可有一期梅毒史，病期2年以内；常可见皮肤病变（如皮疹）、口腔黏膜斑、全身可有轻微不适及浅表淋巴结肿大。

实验室检查

二期皮疹尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑查见梅毒螺旋体；梅毒血清学实验阳性。

【参考文献】

[1]Taniguchi T, Yamamoto M, Miyoshi S, Shimizu S. Unilateral tonsillitis due to primary syphilis with gram-negative corkscrew-like spirochaetes confirmed by Gram stain of pus. BMJ Case Rep. 2024 Feb 17;17(2):e258549. doi: 10.1136/bcr-2023-258549. PMID: 38367986; PMCID: PMC10875486.

[2]Cheng-Han Y，Ting-Yi S，Kai-Ping C，et al.Primary Syphilis of the tonsil：a case report and literature review.Int J Clin Exp Med 2017；10：13916-9.

[3]Baarsma EA, Kazzaz B，Soei KI.Secondary Syphilis of the tonsils.J Laryngol Otol 1985;99:601-3.doi:10.1017/s0022215100097322

[4]Taniguchi T, Yamamoto M, Miyoshi S, Shimizu S. Unilateral tonsillitis due to primary syphilis with gram-negative corkscrew-like spirochaetes confirmed by Gram stain of pus. BMJ Case Rep. 2024 Feb 17;17(2):e258549. doi: 10.1136/bcr-2023-258549. PMID: 38367986; PMCID: PMC10875486.

[5]牟壮博.常见传染病诊疗[M].人民卫生出版社.2017.

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来源: 医学界感染频道

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