夜班老司机教你 4 步法审核血常规！

作者：徐奕胜

血常规作为血液疾病的初筛，很多时候是能发现一些规律或者找出一些端倪的，这时候就看你有没有时间去推片镜检。

这不，今天晚班就从上午结果中挖出一例有意思的案例。

案例经过

晚班时分，空闲下来浏览今天的血常规结果，嗯，发现一个有意思的血常规，患者，女，79 岁，临床诊断：呼吸困难。其 LIS 结果如下↓，WBC 4.5×10⁹/L，RBC 2.9×10¹²/L，HGB 53 g/L，PLT 223×10⁹/L。

单独看结果，有经验的老师八成能猜到什么疾病。

没经验？不懂？没关系，咱们慢慢来。首先，结合血常规严重贫血、老年人，第一步要先去看看散点图。

把白细胞散点图放大，看看 DIFF 散点图有什么问题。

凝血五项：凝血酶时间 26.8 秒。

看完以上指标，还不懂该患者结果在 「表达」 什么意思。那就来看看显微镜下的形态呗。

高倍镜视野

红色：缗钱状红细胞，像不像一串串烧烤😅

绿色：血小板

黑色：中性粒细胞

紫色：泪滴形红细胞

以上检查结果，结合这个视野所见的红细胞缗钱状排列形态，基本就可以高度怀疑：多发性骨髓瘤。

再转到油镜视野看看。

红色：缗钱状红细胞

绿色：血小板

黑色：淋巴细胞，胞浆内可见 4 个较大的颗粒。

浏览片子，未见浆细胞，好吧，也没很失望，毕竟从老年人贫血的血涂片挖浆细胞，并不是 100% 有。

初学者会问：什么是缗钱状红细胞？

是指本来正常均匀分布、互相之间不层叠的红细胞，由于血浆中球蛋白增高，中和了部分红细胞膜上的 Zeta 电位，使得红细胞与红细胞黏连成串模样，像古时候使用的铜钱一串串。

好了，聊完镜下形态，讲讲如何分析报告以及挖出这例疑似多发性骨髓瘤（MM）。

案例分析

1）老年人，指年龄大于 70 岁。严重贫血，指血红蛋白小于 60 g/L。

这类人群，一定要小心！在排除急性上消化道出血、或者交通事故引起的失血性休克之后，需排除血液系统疾病。

如果散点图没有异常，如本案例，则怀疑是否 MM。也有可能是再生障碍性贫血（AA）。

如果散点图有异常，如淋巴比例增高大于 60%、散点图冲顶或者位置错移，或者散点图融合，小心有没有原始细胞，骨髓增生异常综合征（MDS）或者急性白血病（AL）都有可能。

2）多发性骨髓瘤患者，由于溶骨、骨质破坏的缘故，往往会有骨头疼痛、触诊压痛感觉，骨头里的钙游离出来了，生化结果出现血清总钙高。

该患者尿酸高，我们知道女性不怎么饮酒，这个尿酸高，可以考虑是细胞代谢异常旺盛所致的尿酸增高。我记得有位老师分享通过单独尿酸高，排除饮酒和痛风，挖出了一例血液病。不可思议吧。

球蛋白增高，容易理解，主要是 MM 患者骨髓内单一浆细胞异常增生，合成大量的免疫球蛋白，如果血清只做总蛋白、白蛋白，我们就会看到球蛋白异常升高。如果会做免疫球蛋白，则可以发现 IgG、IgM、IgA 等指标大概率会出现异常。为什么说大概率，因为也有 MM 的免疫球蛋白不升高案例，所以，临床是个很复杂的情况，要冷静和理性的分析。

3）来来来，看到这了，你一定好奇，为什么血凝的凝血酶时间（TT）会轻度升高啊？

其实用这个指标去判断 MM，嗯，不具备 100% 的特异性，有老师回顾初诊是 MM 的患者，其凝血的 TT 却正常。

M 蛋白或者免疫球蛋白引起 TT 升高原因较多，有 M 蛋白抑制带负电荷凝血酶的结合位点，IgG 与凝血酶的结合加速了抗凝血酶 — 凝血酶反应，从而引起 TT 延长。也有 MM 患者体内有类肝素物质。

总的来说，本案例 TT 26.8 秒，也仅是轻度升高，考虑 M 蛋白对 TT 有干扰，但可能干扰程度并不是很高。也可能与我室的 TT 参考范围上限为 24 秒，设定的上限值较宽有关。

4）仪器做出来的数值结果，是不会说话，但我们应该将这些信息（检查结果，年龄，性别，散点图等）整合起来分析，变成会说话的人，透过这些指标，看看患者到底想告诉你什么。

5）在看完镜下形态后，临床电联检验科加做血型（可能是想输血，这么贫血，首先应该是输血缓解症状再说），告知自己的怀疑方向，临床惊讶我怎么知道的？

老年人、贫血、高钙、高球蛋白，红细胞缗钱状排列，这些信息整合在一起，足够了。

对了，询问临床触诊情况，患者诉有压痛。CT 扫了胸部，没有提及骨质问题，说明压痛地方有待扫一下 CT。

骨髓穿刺进一步确诊？看患者家庭情况和意见吧，年龄大了，不一定会继续折腾。

有最终答案（骨穿、蛋白电泳等），后续会在评论区留言。