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没想到如此简单的血常规竟然「藏」着 1 个致命信号!

归去来兮 2024-2-28 04:38 PM 623人围观 医学



案例经过


患者,男,44 岁,因牙龈出血半年余,今加重就诊于本院口腔科门诊,辅助检查:牙周萎缩、牙根部分暴露,牙周溢脓、出血,口腔科拟诊为「慢性牙周炎」,并开具了血常规检查,患者血常规结果如下图。



患者血常规提示三少,当班医生立即涂片镜检,发现了一些异常细胞,于是立即找我讨论帮忙看看。我拿到血片,立即在显微镜下寻找,患者白细胞只有 1.27×10^9/L,我在血片的边缘及片尾找到了如下异常细胞。




这不是典型的「柴捆细胞」吗?我立即想到了 M3,难道患者是 M3,再看看患者血常规结果,PLT 只有 28×10^9/L,结合患者诊断「牙龈出血」,不出意外就是急性早幼粒细胞白血病。为了验证我的猜测,我又多找了几个细胞,




没错,这就是典型的异常早幼稚粒细胞,这类细胞大小不一,外形呈椭圆形或不规则,核略小,可偏于一侧,有的可见到双核,「蝴蝶核」、臀样核,核染色质疏松可见核仁,有的被颗粒遮盖,胞质内含短而粗的 Auer 小体,几条、十几条,呈束状或交叉排列,酷似柴捆样,因而称之为「柴捆细胞」[1]


根据临床经验,M3 患者的血常规散点图多呈「雨滴状」,我们查看了该患者的血常规散点图特点,上细小,下宽钝圆,确实比较符合「雨滴状」的描述,如下图。



心中有了比较确定的答案,我立即联系患者,建议他尽快到血液科就诊,看他有畏难情绪,我亲自带患者到血液科找医生,患者陈述了病情,并将检测结果及我的判断告知了血液科医生,医生表示,患者已经有了出血症状,需要立即住院治疗,防止脑部、内脏等其他部位出血,发生严重后果。患者被收治入院,患者入院后立即进行了骨髓穿刺检查,并送检了基因检测,患者被确诊为急性早幼粒细胞白血病 M3 型,并立即进行了反式维甲酸治疗,目前状况良好。



鉴别诊断


M3 型白血病分为 M3a 和 M3b。


特点是:骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主,> 30%,其胞核大小不一,胞质中有大小不等的颗粒,可见束状的 Auer 小体。


M3a:粗颗粒型:嗜苯胺蓝颗粒粗大。


M3b:细颗粒型:嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。


不典型的 M3b,多数细胞的非特异性颗粒细小似粉尘样,在光学显微镜下看不清楚,细胞核常呈显著异性,此型很容易误认为 M4、M5 或 M2 型。


 M4


急性粒-单核细胞白血病分为 M4a、M4b、M4c、M4Eo。特征分别如下:


M4a:以原始及早幼粒细胞增生为主,原、幼单核细胞 > 20%;

M4b:以原、幼及单核细胞增生为主,原粒+早幼粒细胞 > 20%;

M4c:具有粒系又具有单核系特征的原始细胞 > 30%;

M4Eo:除上述特征外,异常嗜酸性粒细胞比例 > 5%,异常嗜酸性粒细胞核多为圆形和单核样,不分叶,胞质颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞,(此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸颗粒)。


M4Eo 嗜酸性粒细胞分叶不良,颗粒粗大且增多


 M5 


急性单核细胞白血病,分为 M5a 和 M5b。特征如下:


M5a:未分化型,骨髓中以原单为主,原单核细胞 ≥ 80%;

M5b:部分分化型,骨髓原始和幼稚单核细胞 > 30%。原始单核细胞 < 80%,其余为幼单和单核细胞增多,有时也可见到 1~2 条细而长的 Auer 小体。


M5 镜下细胞形态


M5 散点图(M5 型居中间)


阅片机拍到的含 Auer 小体的原始细胞


 M2 原始粒细胞白血病部分分化型


M2a:原始粒细胞白血病部分成熟型。骨髓中原始粒细胞 30%~89%,早幼、中幼、晚幼粒细胞阶段细胞 > 10%,约 50% 病例的白血病细胞也可见 Auer 小体,因此需要与 M3 鉴别。


M2b:骨髓粒系明显增生,异常原始及早幼粒细胞明显增多,以异常的中性中幼粒细胞增生为主 > 30%,其胞核常有 1~2 个大核仁,核质发育显著不平衡,染色质细致疏松,核仁大而明显,胞质丰富,含有细小粉红色中性颗粒,常见空泡和双层胞质,内胞质量多,呈粉红色,外胞质量少,呈浅蓝色,且可见伪足样突起,Auer 易见。


M2 散点图高尖


M2 POX 染色阳性


M2 白血病细胞


以上几种类型有时需要细胞化学染色、染色体和基因分型检查予以鉴别。



案例总结


急性早幼粒细胞白血病 M3 型,发病率占急性白血病的 6%~9%,是急性白血病中最凶险的一种。早期死亡率高达 29%[1],但全反式维甲酸的临床应用,让 M3 成了第一个被成功治愈的急性白血病亚型。早期诊断可有效降低死亡率,因此,早期快速准确诊断至关重要。中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南 (2018 年版) 将细胞形态学和组织化学作为首要诊断条件。M3 早期诊断是患者生存的关键[2]


 M3 病因


其病因至今仍不清楚,病毒可能是主要的致病因子,还有遗传、环境等各种因素,如放射、化学毒物等,使骨髓中早幼粒粒细胞分化受阻、恶性克隆并抑制正常造血,广泛侵犯肝、脾、淋巴结等各种脏器。


 临床症状


出血:以皮肤、黏膜、牙龈、鼻出血为常见,也可有眼底、内耳、消化道、呼吸道、泌尿道等出血,患者可能表现为视物不清、听力下降、大便变黑、咯血、尿血等。以颅内出血最为严重,是本病致死的原因之一。


贫血:表现为皮肤黏膜苍白、乏力、心悸、气短、面色苍白、下肢水肿等症状。


发热:表现为体温升高,甚至高热(体温超过 39 ℃)。


常因不易控制的感染、全身多脏器的出血导致较高的病死率,但急性早幼粒细胞白血病(APL)有其独特之处,因产生了特殊的染色体易位 t(15;17)(q22;q12),形成了 PML-RARa 融合基因,其蛋白产物导致细胞的分化阻滞和凋亡不足,骨髓中的造血细胞停滞在早幼粒细胞阶段,而这种细胞中充满异常的颗粒,颗粒融合形成了 Auer 小体,甚至柴捆样结构,极易引起弥散性血管内凝血(DIC),因此患者早期死亡率极高。


❸ 治疗


如此凶险的一种白血病却被一种毒药改变了。20 世纪 70 年代初,哈尔滨医科大学使用砷剂(即砒霜的主要成分)治疗急性早幼粒细胞白血病获得举世瞩目的成就,随着维甲酸和砷剂的联合应用,能使 85% 的 APL 患者得到缓解,预后较好。


血常规检查看似简单而且普遍,但是却是疾病早起发现、早期筛查的第一关,把好这道关口,认真细致的对待每一个样本,每一份血片。有时,正是我们在显微镜下多看了一眼,就可能多挽救了一条生命。因此,外周血细胞形态也可以诊断大病,一个小小的血常规,也可以「揪」出急性白血病,我们检验工作者,要做疾病的侦察兵,做临床医生的眼睛。


参考文献:

[1] 徐文荣,王建中主编,临床血液学与检验,第 4 版,北京:人民卫生出版社,259-261.

[2]Roldan CJ, Haq SM, Miller AH. Acute promyelocytic leukemia; early diagnosis is the key to survival. Am J Emerg Med. 2013;31(8):1290.e1-1290.e12902. doi:10.1016/j.ajem.2013.03.038


来源: 丁香园检验时间 | 作者:朱名超、张红艳
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