主任提问：「原幼单核细胞」是什么？有何临床意义？

归去来兮 2024-1-23 05:45 PM 348人围观医学

原始单核细胞的来源

血细胞的发育是连续的，包括血细胞的增殖、分化、成熟和释放等过程。造血干细胞在造血微环境及细胞因子等的诱导下，分化成为各系祖细胞。

祖细胞向下分化成为形态可辨认的各系原始细胞，进一步发育形成具有特定功能的终末细胞。

图 1 血细胞发育演变总体规律

在正常生理条件下，单核细胞起源于骨髓中的共同髓系祖细胞（CMPs），CMPs 进一步发育为粒细胞和单核细胞前体（GMPs），随后产生单核细胞和树突状细胞前体（MDPs）。经过一系列发育过程，MDPs 产生共同单核细胞祖细胞（cMoPs），cMoPs 随后逐级向下分化（原始单核细胞 —— 幼稚单核细胞 —— 单核细胞）转变为经典单核细胞。

图 2 单核细胞发育过程

原始和幼稚单核细胞的价值

正常情况下骨髓中有少许单核细胞，原始及幼稚单核细胞偶见或罕见，病理情况下数量可增多。据研究显示，单核细胞在形态学上可细分为以下四种类型：原始单核细胞、幼稚单核细胞、未成熟的单核细胞、单核细胞。

在健康个体、感染患者和白血病增殖患者的外周血或骨髓中，单核细胞是最难识别的细胞。按 WHO 分类的定义，原始单核细胞的核为圆形或卵圆形；幼稚单核细胞为扭曲的、折叠的或有沟槽的核。血细胞鉴别欧洲共识报告指出：原始单核细胞与幼稚单核细胞意义相同，因此区分的意义不大。

但是，幼稚单核细胞与不典型 / 异常 / 不成熟单核细胞的鉴别难度较大，且对未成熟单核细胞的识别及其与原始和幼稚单核细胞的鉴别，在急性髓系白血病和伴原始细胞增多的慢性粒单核细胞白血病的鉴别中有决定性的意义。

因此，应严格定义幼稚单核细胞界定标准，以防将单核细胞错误地识别为幼稚单核细胞，使慢性粒单核细胞白血病被误诊为急性单核细胞白血病。对于识别单核系细胞是否为原始细胞等同细胞，可以通过鉴别其不成熟的染色质结构来区分。

图 3 单核细胞的不同类型

原始单核细胞的形态学特点

胞体：直径 14~25 μm，规则或不规则，有时可见胞质突起。

胞核：胞核规则或不规则，常折叠、扭曲，染色质疏松、纤细颗粒状；核仁 1~3 个，多数 1 个且大、清晰。

胞质：较多，呈灰蓝色或蓝色，不透明、毛玻璃样，有的可见空泡，颗粒无或有少许细小颗粒。有的白血病性原始单核细胞可见棒状小体，单系的棒状小体往往较细长。

原始单核细胞增多见于急性单核细胞白血病、急性粒单核细胞白血病、慢性粒单核细胞白血病、慢性粒细胞白血病（急单或急粒单变）等。

图 4 原始单核细胞形态

（A~F：胞核较规则，其中 A 可见少许空泡；F：见少许细小颗粒；B、C、I、J、N 可见瘤状突起。N、0：箭头处可见细长的棒状小体）

典型案例

案例一:

患者，女，56 岁，因 4 年余前无明显诱因咽痛入我院耳鼻喉科，咽痛反复发作，约每月一次，发作时伴有异物感，偶有口干，无鼻塞流涕、头痛头晕等症状。既往高血压病史 3 年余。专科查体：咽部慢性充血，双扁桃体 II-III 度肿大，未见伪膜及脓性分泌物，咽壁淋巴滤泡增生。

入院时血常规示：单核细胞总数 2.24x 10^9/L，嗜碱性粒细胞总数 0.17 x 109/L；淋巴细胞百分比 16.8%，单核细胞百分比 26.8%，嗜碱性粒细胞百分比 2.0%；血红蛋白 103 g/L，平均血红蛋白含量 26.4 pg，平均血红蛋白浓度 305 g/L，血小板计数 107 x 10^9/L；CT 示：脾脏增大明显。血液科会诊后，目前诊断考虑：脾大查因 —— 淋巴瘤？建议行骨髓穿刺进一步检查。患者遂转入血液科进一步检查。

患者骨髓细胞形态学检查示：骨髓增生明显活跃：原始细胞占 13%，单核细胞占 22%。外周血细胞形态学检查示：白细胞数正常，分类可见约 3% 髓系原始幼稚细胞，其中中性分叶核粒细胞占 42%，嗜碱性粒细胞 7%，淋巴细胞 26%，单核细胞 21%。骨髓流式细胞学示：送检标本中可见 12.5% 的髓系原始细胞和约 23.9% 的单核细胞，且伴免疫表型异常。

图 5 骨髓涂片：绿色箭头所指为原始单核细胞，蓝色箭头所指为双核杆状核粒细胞

图 6 外周血血涂片：绿色箭头所指为成熟单核细胞，蓝色箭头所指为晚幼粒细胞

临床结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：慢性粒单核细胞白血病。

案例二：

患者，女，70 岁，临床表现为败血症和紫癜性皮疹，血常规示：白细胞计数 36x10^9/L，血红蛋白浓度 89 g/L，血小板计数 15x10^9/L。根据外周血和骨髓的形态学和细胞化学染色，诊断为急性单核细胞白血病。

下面左图比较原始单核细胞和幼稚单核细胞，原始单核细胞（左下）有一个大的核仁和规则的卵形核，而幼稚单核细胞（左上）细胞核存在沟槽，核仁较小，不太明显，胞浆中颗粒感明显。

图 7 患者血细胞涂片镜检结果

右图比较了幼稚单核细胞和未成熟的异常单核细胞。幼稚单核细胞（右上）有核仁和两个重叠的核叶，而未成熟的异常单核细胞（右下）表现出明确的染色质凝聚。

由此可见，原始单核细胞精细分散的染色质是区别于未成熟的单核细胞最重要的特征。通过对两者进行严格区分，可以避免将慢性粒单细胞白血病误诊为急性单核细胞白血病。

单核细胞的意义

单核细胞是机体防御系统的重要组成成分，通过吞噬的方式来抵御病原微生物的入侵。同时，单核细胞也参与许多慢性炎症性疾病，如类风湿性关节炎，Crohn 氏病和动脉粥样硬化的发病机制等。

1. 单核细胞与急性和慢性炎症

所有血液单核细胞都是由骨髓和脾脏中的造血祖细胞产生的。骨髓中的单核细胞释放遵循昼夜节律，并且通过一系列信号对进入血液和通过血液的迁移进行微调。一旦进入血液，单核细胞就会前往炎症部位，例如，通过介导抗菌防御的作用来帮助宿主的初始免疫反应。

造血干细胞还可以在血液中循环并进入脾脏，在 SCF、G-MCSF、IL-3 和 IL1β 的情况下产生单核细胞。最后，血液单核细胞被募集到炎症部位，并分化成具有多种功能的巨噬细胞，包括炎症、愈合和炎症消退。

图 8 急性和慢性炎症后的单核细胞增多症

2. 单核细胞与自身免疫性疾病

单核细胞是外周血中重要的抗原递呈细胞，它主要包括 CD14+ CD16+ 和 CD14+ CD16- 两个亚群。有研究表明单核细胞在感染和炎症条件下会明显扩增，特别是 CD16+ 单核细胞可能在许多自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、混合性结缔组织病等）的病理生理过程中起着重要作用。

3. 单核细胞与血液系统疾病

单核细胞增多常见的血液系统疾病有：急性、慢性单核细胞、急性粒单核细胞白血病、慢性粒单核细胞白血病、慢性粒细胞白血病（急单或急粒单变）等、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病等。

4. 其他疾病

机体感染某些病原体如 EB 病毒、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌、疟原虫和弓形体等，均会使体内的单核-巨噬细胞增多，从而起到吞噬和杀灭的作用。

插图来源：文献截图

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来源: 丁香园检验时间 | 作者：九月

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