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大家好，我是一直在努力的大浩。 之前半仙在文章分子诊断STDs（性病/生殖道）产品分析提到了定植的问题，最近和很多圈内的朋友交流也讨论到细菌定植和感染的区分问题。大浩对这里有一些理解，同时也查阅了一些文献给大家分享出来。最重要的是听听大家的见解和大家交流。
各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化称为“感染”。实际上，定植菌对机体是无害的，能够与机体共生，然而当机体的免疫力降低时，可刺激定植菌大量繁殖而释放大量的炎症因子，引起感染性疾病，此时的菌体称为“条件致病菌”。痰培养检测出来的细菌包括了致病菌，也包括定植菌。如果将定植菌误认为是致病菌，会耽误临床治疗时机，导致抗生素误用，疗程不充分，甚至加重病情危及患者生命安全。因此，尽早明确定植菌与致病菌对于临床合理使用抗生素，同时也是经验性治疗转向为精准治疗的重中之重，此时若对定植菌使用抗生素治疗会加速细菌耐药的进程，长此以往不仅会加重众多患者耐药情况还会提升患者在医院感染的风险。所以及早检出细菌是否定植对于避免细菌耐药具有重要的临床意义，而有效区分定植菌和致病菌则对临床治疗则意义更是重大。定植菌可在一定条件下转化为致病菌，常见呼吸道定植菌如大肠埃希氏菌，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌等，这些细菌被称为条件致病菌。但值得注意的是一些患者如近期住院史、ICU住院史、有侵袭性操作者、长期住院者，老龄化患者、有基础疾病、抗菌药物大量使用患者这些人群被细菌定植的概率更高，虽然定植细菌不一定会致病，但是被细菌定植的患者下呼吸道感染的概率更大。而且任何病原菌引起局部或系统感染前均需定植，定植是感染的必要条件。30%-40%普通住院患者住院48h内即有细菌定植，而危重患者则达70%-75%。研究显示，住院患者中细菌定植者院内感染概率明显较无定植者高，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并细菌定植者急性发作概率明显增高。有文献报道，在加拿大，1995年至2007年，MRSA所致的医院内感染病例上升了17倍，然而在所有检测到MRSA的患者中被认为是定植的比例为68%。所以有学者认为，几乎所有ICU获得性MRSA感染，平均7d前均存在带菌状态。因此即使是定植菌也值得临床注意。而分子学诊断可以通过定向检测细菌的特定标靶核酸完成对细菌的检测，同时通过与临床数据比较以及对扩增的核酸量来判别细菌是否为定植菌。有文献报道对于常见的下呼吸道细菌进行培养，以患者具有感染症状及根据药敏结果用药是否有效进行将细菌区分为定植菌或致病菌，结果如下图所示可以看到非发酵菌，肠杆菌及葡萄球菌的定植比例较高，而肺链，卡他莫拉菌基本没有定植出现。痰培养是确定分离菌是否为可能的致病菌最简单、最直接的金标准。另外痰涂片在痰标本采集、储存、送检都合格的情况下，涂片同时见到同样的细菌且有细胞内吞噬（炎性包裹）现象或细菌涂片中仅见一种细菌者为较明确的感染征象。若涂片所见占所有细菌的≥50%的优势菌则可能属于病原菌。但是对于条件致病菌来说，大浩这里引用一段原文“这些条件致病菌在咳痰标本中培养阳性即便是患者有感染症状和体征或连续分离两次以上也无法从逻辑上有充分的证据认为这些细菌与感染之间存在因果关系"。因此咳痰标本在分离培养的基础上寻找一种判断条件致病菌“身份”(感染或定植)的手段对于下呼吸道感染病原学诊断的明确和正确治疗方案的选择具有重要的意义”。大浩觉得这也算是痰培养的一个局限吧。其实，人体有菌部位大部分细菌均为条件致病菌，例如非发酵菌、草绿色链球菌、酵母菌、葡萄球菌等，其一般在人体的呼吸道内寄生繁殖，当机体免疫能力正常时不会致病。故临床在考虑这些菌体是否为致病菌时，需结合患者的临床症状、体征以及实验室检测结果综合判定。首先，致病菌可造成机体内白细胞计数显著升高。其次，在感染早期，细菌或真菌可启动非特异性免疫系统，而中性粒细胞为最主要的免疫细胞之一，能够包裹、吞噬菌体，使得中性粒细胞百分比增加。因此，若患者存在发热、咳嗽、咳痰、白细胞计数、中性粒细胞百分比升高、降钙素原升高、C反应蛋白水平上升以及肺部X线片见肺部有炎性反应表现的可考虑为致病。通过使用分子生物学方法进行细菌的核酸检测；可以灵敏实现早期诊断，提高诊断率，缩短诊断时间，精准治疗，减轻患者负担。分子检测适用灵活广泛，为临床医生提供快速而准确的检测结果，减少病人等待的窗口期和治疗周期，为临床用药提供科学依据。但是我们也需要注意的是分子方法的几个缺陷或者争议： 1. 分子方法学检测不能查看预后：因为常规条件下，抗生素治疗生效后细菌核酸普遍可以在身体内存在一段时间（中位数为数周左右）所以在治疗后期或者康复阶段使用分子手段检测依然会有细菌基因检测出来。但是培养或者炎症治疗却可以很好的观察患者所处的周期。2. Cut-off值是否可以作为判断定植和感染的标准：我个人意见是可以在一定程度上区分定植。但是这里又不是很绝对，借用一个圈内朋友的看法。CT值忽略了宿主的免疫状态和细菌与宿主的相互作用。例如AB两个人，检测出来有相同的CT。可二者的免疫状态不同导致一个人感染另一人为定植。的确是有这样的概率会发生，但有证的产品会经过大量的临床验证，痰培养是检测的金标准。所以最终结论上可能会有那位朋友担心情况发生，可我相信这个比例极低。而且之前文献也证实了定植是感染的必要条件，且定植者的感染比例又会比非定植者高很多。因此在临床诊断时通常会建议临床将分子诊断结果纳入参考，再通过多种检测结果综合判断决定用药。若病患长期应用多种抗生素，但未出现相关感染征象，或其感染症状存在其他可解释的疾病，可初步判定为定植菌。但需要注意的是，患者免疫力低下、高龄、有气管插管呼吸机使用史、近期抗菌药物使用史的为定植菌向致病菌转变的高危因素。因此，临床需结合患者病史考虑。正确留取痰标本，避免标本污染是准确鉴别菌体类型的前提，同时也是其关键所在。首先，嘱受检者在留取痰液前先刷牙（假牙需取出）并用清水进行漱口，尽量清除口腔的正常菌群和定植菌，然后指导其深呼吸并用力咳嗽，以使呼吸道深部的痰液能够咳出，储存于无菌的容器中，在此过程中应避免鼻腔分泌物、唾液等其他液体污染标本。对于无力咳嗽或意识昏迷的患者，需帮助其摆放合适的体位，并合理对患者进行拍背以让痰液松动，随后利用吸痰器將痰液吸出，收集吸痰器中段液体于收集器内。要求痰样本在采集的30min内送检，不可超过2h，否则需将痰标本放置在2-8℃环境冷藏保存。准确判断痰培养中定植菌与致病菌的前提是正确留取痰液标本，且在鉴别时需综合考虑患者的临床症状、体征、微生物检测结果及其特点、患者病史病情等因素，故患者和家属应积极配合医护人员的标本采集工作，如实提供病史、病情，以保障痰培养检测结果准确性，利于治疗方案制定，提高临床疗效。参考文献 李晨芳，王桦，檀春玲，等.老年人呼吸系统致病菌定植与感染研究进展[J].医药导报，2018，37（3）：311-314. 曹黎明，周凯，谢国锦，等.痰培养为鲍曼不动杆菌的137例肺炎患儿临床资料分析[J].实用医学杂志，2016，32（18）：3114-3115. 郝青，刘义庆.PCT、WBCN%、CRP、ESR、血培养、痰培养联合检测在儿科重症肺炎中的应用[J].中国妇幼保健，2018，33（16）：3706-3708. 李飞.如何区分痰培养"致病菌"和"定植菌"[J].健康必读,2019,(21):201-202. 孙敬,陈会,余理智,邓林强,熊章华.痰液培养定植菌与病原菌判断方法的探讨[J].江西医学检验,2006(06):485-488+599. 冉茂娟,范贤明,湛晓勤.呼吸系统细菌定植与感染[J].临床肺科杂志,2012,17(02):319-320. 朱迎钢,瞿介明.医院感染治疗中的一个难以决策的问题:定植还是感染?[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,10(05):421-423.
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