以腹泻起病的肺炎链球菌性脓毒症并脑膜炎

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1. 病例介绍

患儿男，1岁3个月，10 kg，主因“发热、呕吐、腹泻3 d”入院。入院前3天无明显诱因出现发热，体温38.5℃，无抽搐，伴频繁呕吐，非喷射性，呕吐物无胆汁及咖啡样物，大便5~6次/d，量多，为黄色水样便，无黏液及脓血。患儿于当地接受输液治疗1 d，具体用药不详，呕吐腹泻症状加重，尿量少，精神进食差，后来我院就诊，门诊查腹部超声示肠管积气。

既往体健，出生史及发育史无异常。无传染病接触史，按计划预防接种。无抽搐病史。其父母体健。无家族性遗传病及传染病史。

入院查体：体温38.8℃，呼吸频率48次/min，心率170次/min，血压140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（非安静状态下）。反应差，呻吟，烦躁，渴感明显，全身皮肤未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，面色苍黄，眼窝凹陷，口唇粘膜苍白干燥，哭时无泪，皮肤弹性差，颈软，无抵抗，咽充血，呼吸费力，鼻扇、三凹征阳性。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃，四肢末梢温，肌力、肌张力正常，神经系统查体未见异常。

2．诊疗经过

患儿有呕吐，腹泻，精神差，呻吟烦渴，查体示重度脱水征，呼吸、心率增快和血压偏高，初步诊断为：急性腹泻病、重度脱水和休克早期。立即给予吸氧，监测生命体征，扩容、补液、纠酸治疗。患儿症状无明显改善，呼吸费力40次/min，心率快180次/min，血压偏高130/85 mm Hg，很快出现腹胀，皮肤出现出血点，呕吐频繁，抽搐1次，考虑存在中枢神经系统感染和凝血功能异常，给予镇静，降颅压，抗炎和止血等药物治疗。

完善相关化验检查，结果回报：血常规白细胞（WBC） 1.9×109/L，血红蛋白（Hb） 67 g/L，血小板（PLT）21×109/L，淋巴细胞比例（L%）58.1%，中性粒细胞比例（N%） 35.7%，血清C反应蛋白（CRP）106.9 mg/L。凝血功能：凝血酶原时间22.5 s，国际标准化比值1.87，活化部分凝血活酶时间91.5 s，凝血酶时间21.8 s，纤维蛋白原1.46 g/L。天冬氨酸转氨酶（AST） 91 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）797 U/L，肌酸激酶（CK） 519 U/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）663 U/L。脑脊液常规检查：黄色混浊，白细胞0.338×109/L，单核细胞比例31.1%，多核细胞比例68.9%。

肝肾功能、血清蛋白和免疫球蛋白基本正常。胸腹X线摄影检查：心肺腹未见异常。心电图示窦性心动过速。心脏超声示二尖瓣少量反流。头颅计算机体层摄影（CT）示右侧基底节区可见低密度影。修正诊断：中枢神经系统感染、严重脓毒症、弥散性血管内凝血（DIC）、急性腹泻病、重度脱水和心肌损害。继续补液纠酸、维持内环境，给予无创辅助通气，头孢曲松粉针、万古霉素联合抗感染，静脉滴注免疫球蛋白抗炎，输冷沉淀改善凝血功能，肝素钙抗凝。患儿病情危重，进展迅猛，入院10 h时出现呼吸停止，给予气管内插管复苏囊辅助呼吸等抢救措施后，自主呼吸未恢复，家长放弃治疗。2 d后血培养、脑脊液培养结果回报均为肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）生长。最后诊断：呼吸衰竭、化脓性脑膜炎（SP感染）、严重脓毒症、DIC、急性腹泻病、重度脱水和心肌损害。