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日前，国家医保局网站正式发布了今年的医保飞检工作方案。
国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，决定在全国范围内组织开展2023年医疗保障基金飞行检查工作，并制定如下工作方案。 最新检查方案公布！ 3大领域成重点，检查方式再升级 根据《工作方案》，今年将继续聚焦近年来医保基金使用重点领域开展飞行检查，具体方案如下： 定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。 医学影像检查、临床检验、康复。 2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至 2023 年度。 其中针对定点医疗机构检查包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。 去年曾在北京、天津、上海、重庆四个直辖市组织过交叉配组检查，这一模式在今年将扩大到全国范围。《工作方案》明确，“省份交叉互检”模式计划在8月-12月期间实现全国覆盖检查，同样通过抽签方式来确定参检和被检省份。 从今年检查方案来看，检查时间不仅在去年“倒查两年半”基础上，再往前往后追溯和延伸，还在全国范围采用更加严苛的互相交叉检查方式，都足以体现国家要通过飞行检查撕开问题“口子”的决心和手段力度。
（漫画）开展医保基金飞行检查 新华社图表（北京，2023年7月15日） （上下滑动即可查看更多）
值得关注的是，通常前一年医保飞行检查问题，将会作为第二年检查的重点目标。就在今年6月，国家医保局发布了2022年医保飞行检查结果通报。 从检查情况看，48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题，飞行检查可以说是一查一个准。
从上表可以看出，2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高，“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出，违规率高达100% 。 此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。 不难看出，随着飞行检查工作的持续开展，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。 因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，这为今后依法开展这项工作奠定了重要制度基础。今年5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，其中明确提出，要推进飞行检查常态化。 与往年不同的是，今年在国家级医保飞行检查通知出来前，已有四川、内蒙古、山东、甘肃、西藏等多地医保局宣布启动2023年度省级/区级医保基金飞行检查工作。医保检查范围涉及面较大，由于对医保或物价相关政策理解不深，检验人常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况。 下面，小编列举了医疗机构检验检查项目中部分常见、易发、多发的违规情形，望大家引以警示。（温馨提示：由于各地医保政策与执行收费标准不同，本文仅供参考！) 组套收费，过度检查 开展“细菌培养及鉴定”时，在未明确阳性的情况下，套餐收取“细菌培养 +常规药敏定性试验”费用。 医疗机构在做粪便常规检查时，将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数中的一项或多项打包在粪便常规中进行检查。 说明： 寄生虫相关疾病或粪便常规检查中疑似有寄生虫或虫卵时才需要进一步检查以上项目。打包检查导致粪便常规检查的患者全部做了以上项目检查。 医疗机构在做尿液分析检查时，将尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿沉渣定量（流式尿沉渣仪法）加收中的一项或多项打包在尿液分析中进行常规检查。 说明： 尿沉渣镜检、尿沉渣定量主要用于泌尿系统疾病、泌尿系统手术等尿液内易出现尿沉渣的相关疾病的检查，在尿沉渣相关疾病或尿液分析检查中有沉渣时才需要进一步检查以上项目。打包检查导致尿液分析检查的患者全部做了以上项目检查。 医疗机构在做血细胞分析检查时，将异常红细胞形态检查、异常白细胞形态检查打包在血细胞分析中进行检查。 说明： 异常红细胞形态检查、异常白细胞形态检查主要针对易出现红细胞、白细胞形态改变的相关疾病的检查，如血液系统相关疾病、恶性肿瘤等，打包检查导致血细胞分析检查的患者均做了以上项目检查，造成医保基金损失。 医疗机构将血一氧化碳分析打包在血气分析当中，血一氧化碳分析主要用于一氧化碳中毒、硫化氢中毒等相关疾病的检查，打包检查造成医保基金损失。 以上5点，若未经省市主管部门批准，医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为，属强制服务并收费的价格违法行为。 串换诊疗项目收费 将4.5元/次的“尿常规化学检测”对照为10元/次的“尿液分析（干化学法）”收费。 说明：“尿液分析（干化学法）”检查含白细胞（LEU）、PH值、亚硝酸盐（NIT）、蛋白质（PRO）、潜血（BLD）、尿比重（SG）、酮体（KET）、胆红素（BIL）、葡萄糖（GLU）、尿胆原（URO）、肌酐（CRE）、钙离子（Ca）、微量白蛋白（MCA）、抗坏血酸（VC）等14项，且含镜检。 开展降钙素原检测时，将免疫法对照为发光法收费。 说明：使用各种免疫法为40元/次，使用发光法为70元/次。 开展糖化血红蛋白测定时，将各种免疫学方法对照为色谱法收费。 说明：使用各种免疫学方法30元/次，使用色谱法为60元/次。 开展葡萄糖测定时，将非干化学法对照为干化学法收费。 说明：葡萄糖测定（4元/次）指各种酶法、酶电极法；干化学法为10元/次。 开展心脏功能检测附实际检查的是“N端一前脑钠肽B型钠尿肽前体（NT-PROBNP）测定”，费用按照“B 型钠尿肽（BNP）测定”收取。 说明：“N端-前脑钠肽 B 型钠尿肽前体（NT-PROBNP）测定”200元/次，“B型钠尿肽（BNP）测定”230元/次。 开展结核杆菌检测时，将“结核杆菌抗体测定（30元/次）”，对照为“幽门螺杆菌抗体测定（65元/次）”收费。 说明：“结核杆菌抗体测定”和“幽门螺杆菌抗体测定”是两个不同的收费项目。 收取了ABO血型鉴定后又加收RH血型鉴定。 说明：ABO血型鉴定（卡式法）含RhD血型鉴定。 超限定支付范围 给女性患者使用总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）。 说明：总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定 （FPSA）一般限男性。 |
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