降低“坏胆固醇”能减少血管斑块！

降低“坏胆固醇”才能减少动脉斑块！

查出血脂高应时刻关注一个指标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也就是“坏胆固醇”，因为它的异常升高与动脉粥样硬化性心血管疾病、心梗、中风等急症息息相关。不论是高脂血症管理，还是动脉斑块治疗，心内科医生第一干预的手段就都是想办法把“坏胆固醇”降下来。

血脂是血清中胆固醇、甘油三酯以及类脂等的总称。血脂出现异常尤其是诊断为高脂血症时，血液中的低密度脂蛋白胆固醇会越来越多，并沉积在血管内，进而形成斑块，使得血管逐渐变得硬化、狭窄。

北京大学第一医院心血管内科主任医师霍勇教授解释，低密度脂蛋白胆固醇过多，最先攻击的是血管壁的内膜，在渗入血管壁后诱发炎症，这个时候人体免疫系统中的重要成员巨噬细胞发现异常后，将会大量吞噬氧化的低密度脂蛋白胆固醇，形成的泡沫细胞坏死后，就会在血管壁形成斑块。

所以说，低密度脂蛋白胆固醇是形成动脉斑块的“主要原料”，如果把低密度脂蛋白胆固醇水平控制越低、降幅越大，就可以稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，同时与其相关的心脑血管不良事件也会下降。

对于“坏胆固醇”升高的原因，霍勇教授认为主要是体内的遗传代谢出了问题，比如年龄越大，胆固醇代谢的能力就会逐步降低；此外不健康的生活方式、高油高脂的饮食习惯、长期吸烟和喝酒等也会导致血脂异常。

血管壁上长斑块并不可怕，关键是要控制好斑块的大小和稳定性。

一般来说，60岁以上查颈动脉多数都发现有斑块。如果是轻度的斑块，一般是生理老化现象，就像自来水管时间长了会沉积水垢一样。如果是血脂异常导致的斑块，一旦血管狭窄超过50%时就会影响血流，此时应开始进行相应的评估和治疗，以防发生心梗、脑梗等意外事件；狭窄程度大于70%，即便是无症状患者，也需考虑手术。

斑块是否消退或是逆转，霍勇教授提了一个关键数字50%！就是当患者的低密度脂蛋白胆固醇经过药物、生活方式干预后，降低幅度超过50%，动脉硬化斑块才可能减退。举个例子，比如治疗前低密度脂蛋白胆固醇为4毫摩尔/升，后经合理用药、改善饮食结构、增加运动、减轻体重以及控制血压血糖后，低密度脂蛋白胆固醇为1.8毫摩尔/升，降幅大于50%，这个时候再查斑块可能会逐渐减退。

霍勇教授提醒，这样的消退不是斑块一下全部没有了，而是有可能消退60%～70%。同时还要看斑块的性质，如果是稳定的钙化斑块消退难度较大；如果是富含脂质的软斑块，虽容易脱落破损，但是逆转、消退的情况相对较多。

“坏胆固醇”累积和暴露时间越长，越容易发生动脉粥样硬化性病变，因此要早干预并且还要长期管理。《中国血脂管理指南（2023）》给出了不同的标准：

（1）普通人“坏胆固醇”只要不超3.4毫摩尔/升就可以；

（2）40岁以上的糖尿病、高血压患者属于高危人群，建议“坏胆固醇”要在2.6毫摩尔/升以下；

（3）冠心病、有过脑梗病史或是颈动脉斑块超过50%的极高危人群，建议“坏胆固醇”要在1.8毫摩尔/升以下。

目前干预的主要治疗药物还是他汀类药物，这也是目前循证医学证据最充分、应用最普遍的基石性药物，但应用了他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇水平依然不能达标的患者，《中国血脂管理指南（2023）》推荐采用他汀类联合PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）来强化血脂治疗，联合降胆固醇，以保证“坏胆固醇”尽快达标。

“针对PCSK9靶点的抑制剂，最大的优势是降血脂的幅度可以达到50%以上，也就是斑块逆转的临界值。”霍勇教授认为，随着更多的临床用药经验的积累，PCSK9抑制剂的应用人群和范围可能会更广，尤其对于超高危、极高危的人群，可降低心脑血管不良事件发生。

“我们公共卫生服务项目里面只有高血压、糖尿病两项，并没有高血脂。”作为“三高共管”的倡导者，霍勇教授表示血脂管理是心脑血管疾病防控“三高共管”中最大的短板，其知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，要补上这块短板，需要各方努力落实预防为主的方针，加强长期疾病管理，维护血管健康和预防动脉粥样硬化进展。

与此同时，近日《2023中国高脂血症诊疗现状与疾病管理调研》正式启动，调研携手一线心脑血管医生，聚焦临床诊疗过程中的方案选择、用药习惯、长期疾病管理等话题，旨在切实提高医患的血脂相关疾病规范化诊疗和科学性预后管理意识，共同助力推进动脉粥样硬化性心血管疾病防治体系建设。