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急性肾小管坏死是指由急性肾缺血、急性肾中毒、血管内溶血或某些感染引起的肾小管上皮细胞损伤、坏死，肾小球滤过率急剧降低而出现的临床综合征。
其中最常见的是肾缺血和肾中毒两个原因，手术中或手术后的大出血、各种原因引发的休克、上消化道出血、心衰等诱使循环血流量减少的情况均可导致肾缺血引起的肾小管坏死。 肾毒性损害主要由内源性毒素和外源性毒素引起。内源性毒素主要来源于挤压、创伤导致的横纹肌溶解；外源性毒素主要包括如药物类（如青霉素类和头孢类药物）、重金属类肾毒物（如汞、镉、砷等）和工业类毒物（如氰化物、四氯化碳等）。急性肾小管坏死时，肾小管上皮细胞从基底膜脱落进入尿液，因此尿肾小管上皮细胞计数可作为急肾衰发生的预警指标，提示临床医师及早采取有力措施，防止肾脏的缺血性损害进一步加重，从而避免器质性肾衰的发生[1]。
2023年4月25日中午，门诊值班人员向门诊组长反映了一个尿液镜检结果异常的标本。一位男性患者尿液沉渣镜检中查见到大量上皮样细胞。通常情况下，上皮样细胞脱落常见于女性。这位男性患者的尿液中见到如此多的上皮样细胞正常吗？这些上皮样细胞到底是什么细胞呢？因此请来组长帮忙把把关。由于尿沉渣湿片镜检未染色，无法确定该上皮样细胞的来源，我们立即对尿沉渣进行了与胸腹水常规操作类似的手工推片加瑞氏染色，油镜下进行镜检并翻阅图谱进行比对，当即确定该上皮样细胞为脱落的肾小管上皮细胞。
健康人尿液中可见少量肾小管上皮细胞，但肾小管上皮细胞的大量脱落多见于急性肾缺血、急性肾中毒、血管内溶血或某些感染引起的急性肾小管坏死。抽丝剥茧，究竟是什么原因导致的这位男性患者大量肾小管上皮脱落，这引起了我们的关注。我们立即打电话询问患者病史，并持续跟踪查询患者当日其他尚未完成的检查报告结果。患者病史和实验室检查结果整理如下：患者，男性，64岁，当日中午因不明原因的持续性剧烈腹痛至消化科就诊。尿干化学结果显示：患者尿蛋白（+）、尿胆红素（+++）、尿潜血（+）；尿常规镜检可见大量肾小管上皮细胞脱落。
生化肝肾功能检测结果中发现：ALT 1757U/L↑、AST 1774U/L↑、肌酐 115μmol/L↑ 、尿酸 582μmol/L↑、胱抑素C 1.57mg/L↑，提示患者的肝肾功能严重受损。患者血红蛋白正常 164g/L、总胆红素 91.7μmol/L↑、直接胆红素72.7μmol/L↑，间接与直接胆红素均升高，提示为肝细胞型黄疸，因此排除血管内溶血引起的肾小管上皮细胞损伤、坏死。
同时患者血常规无明显白细胞升高，提示无感染迹象，排除感染引起的肾小管上皮细胞损伤。
此外，患者B超检查结果显示，除了肝脂肪浸润、肝囊肿、胆囊壁毛糙之外，肝脏和肾脏并无明显异常，且肝炎传染性指标如乙肝两对半、丙肝等均无异常，故排除肝脏基础疾病引起的肝肾功能损伤。患者既往无慢性肝肾疾病，有高血压病史，体检无特殊不适，仅近日出现持续腹痛乏力，故考虑患者的肝肾功能异常为急性肝肾功能损伤。患者当前肝功能较差，如不及早干预，去除致病因素，极易引起急性肝肾功能衰竭，预后较差。鉴于病情紧急，且早期及时采取干预措施能大大地提高患者的治疗效果，时间就是生命，我们当日晚上10:00左右紧急联系了当时给患者看病的消化科医生。一番头脑风暴后，一致认为该患者中毒的可能性大，因此直接通知患者肝肾功能的检测结果，叮嘱患者立即就近至医院急诊进行相关治疗，停用一切可疑药物和食物，跟踪复查肝肾功能变化。同时，通过电话回访，我们也进一步获知患者除长期服用抗高血压的药物以外，未服用明显的有毒性的药物和食物，因此导致此次急性肝肾功能损伤的病因有待进一步确认。一周后电话随访，获知患者4月25日当晚接到我们电话后就去家附近的医院急诊就诊，并进行了大量补液和保肝治疗，目前肝肾功能指标已基本接近正常。肾小管上皮细胞的脱落同坏死、凋亡等其它损伤形式一样，可导致肾小管基底膜裸露、转运功能丧失、梗阻及小管液回漏等发生，最终表现为肾功能的受损。由于机体有强大的代偿作用，BUN、CR变化相对滞后，而细胞脱落早于BUN、CR升高，可直接反映小管损伤情况。此外相较于肾脏穿刺病理检查和血液肾功能检测，尿液分析常规检查具有无创、快速、早期、直观、方便、经济压力小等优点，是急性肾小管损伤早期预警诊断的良好指标。
本例患者正处于肾功能衰竭早期，CR轻度升高，此时肾脏所发生的损害是可逆性损害，因此是预防肾衰发生的最佳时机。肾小管上皮细胞虽能早期预警肾功能损伤，但目前尿常规分析中干化学检测和尿沉渣检测并不能提示大量肾小管上皮细胞的脱落，因此尿沉渣人工镜检是尿液分析中非常重要的环节。对于尿常规结果异常的标本，尽量都要做到人工镜检核对，防止重要信息的漏诊。吴茅教授认为[3]，传统尿液常规检查一般仅提供干化学分析及沉渣湿片镜检，对尿脱落细胞分析不够重视。实际工作中，工作人员在尿沉渣镜检过程中易将肾小管上皮细胞误判为白细胞或者鳞状上皮。因此检验人员的细致负责和识别细胞的能力，对于此次患者病情的逆转至关重要。我们检验人在日常工作中要做一个有心人，认真严谨地对待每一份报告，遇到疑点要有打破砂锅问到底的探索精神，同时不断提升自身细胞形态学识别的能力，这样才能挖掘到对于病人诊断最具价值的宝藏。本次患者的成功救治关键在于检验人员在日常工作中积极主动发现问题，探索检验结果的真相，及时与临床、患者进行有效沟通，将检验数据有效转化为诊断依据，为临床诊断疾病提供可靠的依据，进而避免患者病情进一步不可逆的恶化。[1] 岳明,靳风烁,方玉华,等. 尿中肾小管上皮活细胞计数对创伤性急性肾功能衰竭的预警诊断作用[J]. 中华创伤杂志199年2月第15卷第1期,21-23.[3] 姚姝,吴茅,孙彬,等.尿肾小管上皮细胞与尿NAG/Cr在肾小管损伤诊断中的相关性分析[J].浙江临床医学2020,22(8)：1199-1200,1203. |
