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患者女性，31岁，未婚未育。主诉：四肢浮肿7年，双下肢肿痛半月余，加重1周。
7年前出现四肢浮肿，就诊于本市某三甲医院，诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮肾炎Ⅳ型”，予以口服甲强龙40mg、羟氯喹0.2 qd、吗替麦考酚酯0.75 bid常规治疗。后因考虑生育需求，更换为环孢素治疗，并口服糖皮质激素2片。从2020年起使用“泰爱”治疗至2022年12月。 此次半月余前，患者再次出现双下肢肿痛，左下肢明显，伴疼痛发红，皮温升高，有光过敏，就诊我院风湿科门诊，拟“下肢肿胀”收入院。既往体健，无特殊。体格检查：体温 36.2℃、脉搏 94次/分、呼吸 20次/分、血压 138/96mmHg，双下肢肿胀，皮温高，余正常。血红蛋白 89.00↓g/L、红细胞计数 3.09↓* 1012/L、中性粒细胞占比 82.20↑%。血清磷 1.76↑mmol/L、葡萄糖 7.51↑mmol/L、尿素 10.61↑mmol/L、钙 2.03↓mmol/L、甘油三脂 2.99↑mmol/L、载脂蛋白B 1.18↑g/L、尿酸 568↑umol/L、肌酐 155↑umol/L、胆固醇 5.60↑mmol/L、乳酸脱氢酶 395↑U/L、谷氨酰基转移酶 60↑U/L、肌酸激酶 37↓U/L、总蛋白 64.7↓g/L、白蛋白 30.1↓g/L、白/球 0.87↓。D-二聚体 4.4↑ug/mL、纤维蛋白原 4.17↑g/L、纤维蛋白降解产物 13.5↑ug/mL。IL-6 13.00↑pg/mL、TNFa 51.4pg/ml。直接Coombs试验(总抗体)阳性(+) 、直接Coombs试验抗人IgG阳性(+) 、直接Coombs试验抗人C3d阳性(+)。IgE 360.000↑IU/ml、CRP 13.700↑mg/L、IgM <0.182↓g/L、补体C3 0.740↓g/L。尿潜血2+、尿蛋白1+、24小时尿总蛋白定量检测 826↑mg/24h。CD3+ 87.2↑%、CD3+CD4+ 28.6%、CD3+CD8+ 57.1↑%、CD3+CD4+/CD3+CD8+ 0.50↓、CD3-CD19+ 3.3↓%、CD3-CD16+CD56+ 10.3%。血沉 108↑mm/h、25-羟基维生素D 5.45↓ng/ml、促甲状腺激素 7.594↑mIU/L、硫酸去氢表雄酮 <15.0↓μg/dl、超敏肌钙蛋白-T 28.60↑pg/mL、降钙素原 0.1590↑ng/mL。抗双链DNA（抗dsDNA）抗体中阳性 (++)、抗组蛋白抗体（AHA）弱阳性 (+)、抗核小体抗体（AnuA）强阳性 (+++)，抗SSA、抗SSB、抗Scl-70、抗Jo-1、抗CENP-B、抗Sm、抗nRNP/Sm、抗Ro-52、抗核糖体P蛋白抗体均阴性。pANCA (+) 、抗髓过氧化物酶MPO (+)、抗环瓜氨酸肽抗体 1.0RU/ml。抗心磷脂抗体IgA型/IgG型/IgM型、抗β2糖蛋白1抗体IgA型/IgG型/IgM型定量检测均阴性。核型为均质型，滴度1:2560，采用AESKU的抗核抗体检测试剂盒（间接免疫荧光法），2倍稀释体系，起始稀释度1:80。
图1 ANA-IIF（1:80，AESKU，显微镜倍数200×) HEp-2细胞作为基质，蓝色箭头表示间期细胞核连续的光滑核膜增强荧光，橙色箭头表示相邻细胞核接触部分无增强荧光，红色箭头表示分裂中晚期浓缩染色体在强荧光下呈现“返空”现象。
图2 ANA-IIF（1:2560，AESKU，显微镜倍数200×) HEp-2细胞作为基质，蓝色箭头提示间期细胞核膜周围增强荧光减弱，红色箭头提示分裂期中晚期浓缩染色体呈现均一、玻璃样增强荧光，橙色箭头提示相邻细胞核膜间未见增强荧光。
图3 ANA-IIF (1:100，EUROIMMUN，显微镜倍数400×)左侧为HEp-2细胞基质片，右侧为猴肝组织片，蓝色箭头提示间期细胞核周围的连续光滑增强荧光，红色箭头提示分裂期浓缩染色体的“返空”现象，橙色箭头提示相邻细胞核膜无增强荧光。黄色箭头提示猴肝细胞核阳性。
图4 ANA-IIF (1:1000，EURIMMUN，显微镜倍数400×) 左侧为HEp-2细胞基质片，右侧为猴肝组织片，蓝色箭头提示间期细胞核周连续光滑增强荧光减弱，红色箭头提示分裂期浓缩染色体的“返空”现象消失，浓缩染色体均匀增强荧光，橙色箭头提示相邻细胞核膜无增强荧光。黄色箭头提示猴肝细胞核阳性。
该样本进行ANA荧光检测首次阅片时（见图1），可见HEp-2细胞核（起始稀释度为1:80）在分裂间期呈现均质荧光，核周周围有连续的光滑核膜增强荧光，核仁阳性；在分裂中期和后期，浓缩染色体在强荧光下呈现“返空”现象，误读为阴性，因此初判ANA核型为光滑核膜型。由于光滑核膜型在临床工作中较为少见，因此经复核阅片，以及本实验室例行阅片会共同读片后发现：未见到相邻细胞核膜接触部分的增强荧光，光滑核膜型证据不足，该片荧光过强，可能干扰核型判读；此外，该患者抗核抗体谱中检出AHA、AnuA自身抗体阳性，抗dsDNA抗体阳性；经讨论，对该标本进行连续稀释检测，同时采用欧蒙的抗核抗体IgG检测试剂盒（间接免疫荧光法）进行平行检测。血清样本经过稀释后，AESKU试剂在1:2560稀释度（见图2）呈现弱阳性荧光，HEp-2基质细胞核在分裂间期，核周连续的光滑核膜荧光减弱甚至消失，分裂中晚期浓缩染色体呈均一、玻璃样的增强荧光，荧光淬灭导致的“中空”现象消失，呈现典型的核均质型荧光核型。在平行检测中，使用欧蒙试剂，在起始1:100稀释度（见图3）中HEp-2基质表现与AESKU试剂起始稀释度为1:80的荧光特点相似，但在猴肝组织片中，可见肝细胞核阳性，呈均一、有时为粗或细的块状荧光，荧光强度与HEp-2细胞基本一致。如若为光滑核膜型，则肝细胞核是呈现特征性的环状荧光。在1:1000稀释度（见图4）呈现中等强度荧光，分裂间期的HEp-2细胞核荧光减弱，分裂中晚期浓缩染色体荧光为均一玻璃样荧光，返空现象消失；当1:10000稀释度时荧光阴性，在3.2倍稀释体系中，报ANA滴度为1:3200。
1.系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎IV型；2.下肢静脉血栓形成（左侧股浅静脉下段、腘、肌间静脉)）。
针对系统性红斑狼疮，甲泼尼龙和生物制剂“利妥昔单抗”治疗，调节免疫。针对左侧股浅静脉下段、腘、肌间静脉血栓症，予以低分子肝素和华法林抗凝，并予莫西沙星抗感染，辅以其他对症治疗等。现患者下肢浮肿消退，疼痛缓解。复查下肢血管彩超，提示血栓部分再通，予办理出院，门诊复诊。
系统性红斑狼疮（SLE）是累及多系统，存在多种自身抗体的异质性、复杂的系统性自身免疫性疾病，多见于育龄期女性。
常见的自身抗体及发生率为：抗dsDNA抗体（60%~90%）、AHA（30%~70%）、AnuA（40%~70%）、抗Sm（10%~30%）、抗SSA（20%~60%）、抗SSB（10%~20%）、抗Ro-52（38%）、RIB（10%）、抗增殖性细胞核抗原（PCNA）（3%）等。
其中抗dsDNA是SLE患者最为突出的血清标记抗体，抗dsDNA滴度升高与疾病严重程度呈正相关；此外AnuA诊断特异性可达95%，与病情活动相关；抗Sm、PCNA、RIB也是SLE特异性抗体，但是阳性率低；AHA则常见于药物诱导的红斑狼疮。 本病例患者系统性红斑狼疮-狼疮肾炎（IV）诊断明确，合并下肢静脉血栓症，存在抗dsDNA、AHA、AnuA自身抗体，都是均质型相关靶抗原，ANA荧光结果为均质型，滴度1:2560，高滴度的均质型主要见于SLE患者。在某些情况下，均质型由于洗片过度或者抗DNA抗体与核周围的异染色体发生反应，而产生类似核周连续环状增强荧光，易和光滑核模型混淆，但其增强荧光较光滑核膜型宽，且相邻细胞核接触部分没有荧光增强，而光滑核膜型相邻细胞核膜接触部分则有荧光增强。另外鉴别要点：在分裂期各期，均质型浓缩染色体阳性，而光滑核膜型阴性。此外，光滑核膜型相关的靶抗原不同于均质型，主要为核纤层蛋白A、核纤层蛋白B、核纤层蛋白C和核纤层相关蛋白。
首次阅片误判ANA核型为光滑核膜型还有另外一个因素，就是该荧光片在起始稀释度1:80呈强荧光强度，分裂中期和后期浓缩染色体在强荧光下导致中间荧光淬灭而呈现“返空”现象，误读阴性。
针对强荧光片而出现的中空或者反阴现象，这就需要检验人员对样本稀释后再测，再判读核型。对不典型或者复合核型，仅单一的HEp-2基质片无法准确判读时，可以采用HEp-2基质片+猴肝组织片组合试剂进行平行检测，辅助判断。这是因为不同核型在猴肝组织中有不同的表现，这有助于HEp-2基质细胞核核型的判读和鉴别。
综上，作者认为，抗核抗体核型的报告应结合抗核抗体谱结果、患者病史及其他辅助检查综合判断；此外，不同试剂的平行检测也提供了非常重要的证据。在检验工作中，不典型的、复合的核型是常见的，这就需要检验人员经过专业培训，熟练掌握各核型判读的特征，再结合其他临床表征综合判读，从而为临床诊疗提供更确切的诊疗依据。[1] 郑冰,吕良敬,李敏,等.抗核抗体荧光核型图谱及病例判读[M].上海:上海科学技术出版社,2021:362.[2] Shoenfeld, Y, Meroni, PL, Gershwin ME, et al. Autoantibodies[M]. 3rd ed. Amsterdam: Elsevier, 2014.[3] Sui M, Lin Q, Xu Z, et al. Simultaneous positivity for anti-DNA, anti-nucleosome and anti-histone antibodies is a marker for more severe lupus nephritis[J]. Journal of clinical immunology, 2013, 33(2): 378-387.
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