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从几个典型病例再谈血培养规范送检

归去来兮 2023-4-11 12:00 AM 1155人围观 技术


近期,医院的住院病人有相当数量是新冠病毒感染患者,此类病人肺部可能合并其他微生物感染,甚至出现血流感染。血培养是细菌和/或真菌血流感染确诊的重要依据,规范送检血培养可提高血培养的阳性率,本文将从既往三个典型病例入手再谈血培养规范送检。

病例一

女性患者,13岁,因先天性心脏病、房间隔及室间隔缺损、肺动脉高压于20184月入住我院心脏外科,出现发热等感染症状送检血培养,将近一个月所送血培养检出菌如下:

从上表可知该病人血培养检出了6种微生物,哪一个或哪几个是致病菌呢?这个结果是怎么产生的?经沟通得知送检的血培养均是从中央静脉导管采集,因采集标本和送检不规范得到无法解释的结果,该结果不能判断导管相关性血流感染(CRBSI),也不能判断哪种微生物为该病人的致病菌。

病例二

女性患者,63岁,因意识障碍于20198月收住我院重症医学科。其812日所送血培养检出菌如下:

从结果可知,该病人所送两套血培养采集自两个部位。其中左上肢检出的表皮葡萄球菌极可能是污染菌,四瓶均检出的大肠埃希菌极可能是致病菌。该病例的血培养符合规范送检,从检出菌的临床意义、检出瓶数、抽血部位可帮助判断可能致病菌。

病历三

男性患者,61岁,因下肢深静脉血栓于20197月收住我院介入科。其731日所送血培养检出菌如下:

表皮葡萄球菌是血培养常见污染菌,但该病人仅送检一瓶血培养,因此无法判断该菌是污染菌还是致病菌的可能性大。

以上病例足以说明:血培养的规范采集对其结果的临床意义影响巨大。那么,如何规范采集和送检呢?

一、送检适应证

(一)对成人住院患者

1. SOFA评分升高≥2分;          

2. 具有下列临床表现:不明原因发热、特征性发热、发热伴特征性临床表现。

3. 有如下临床诊断:脓毒症、BSICRBSI、动脉瘤和人造血管感染、心包炎和心肌炎、脑膜炎、脑炎、口腔和相邻腔隙组织感染、医院获得性肺炎、免疫缺陷患者肺部感染、腹腔内感染、局部关节感染和滑囊炎、盆腔炎和子宫内膜炎、手术部位感染、重度社区细菌性肺炎、骨髓炎、肾盂肾炎、伴严重并发症的蜂窝织炎。

(二)成人血培养阴性后的复查

若病情持续或加重,临床始终考虑或不能排除血流感染,首次培养阴性(48-72小时),建议隔1-2天进行1-2次血培养,每次24.不建议进行4次或更多次血培养。

(三)成人患者CRBSI

1. 无论有无局部感染征象,尤其是没有其他明确感染源时,有静脉导管的患者出现发热、寒战或其他脓毒症迹象;

2. 有静脉导管患者,出现微生物血源性播散导致转移性感染(脓毒性栓塞);

3. 有静脉导管的患者出现皮肤定植微生物引起的持续性或复发性菌血症。

(四)以临床治疗为目的的随访血培养

1. 血流感染确诊患者,在升级或停用抗微生物药物之前;

2. 对危重症患者持续不稳定状态,在继续、升级或停止使用抗微生物药物之前;

3. 高度疑似或确诊的血管内感染者、确诊CRBSI但不能拔管者,感染灶不能去除者;

4. 免疫受损患者持续性血流感染;

5. 持续性金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌血流感染、持续性多重耐药或泛耐药革兰阴性菌血流感染、持续性念珠菌/隐球菌血流感染。

二、采血时机

1. 立即采集!当有血培养适应证,怀疑血流感染时,立即采集。使用抗微生物药物之前,或下一次使用抗微生物药物之前采集。

2. 怀疑感染性心内膜炎的患者,建议立即在10分钟内采集2-3套血培养。

三、采血量及所对应的血培养瓶

四、采集套数及厌氧瓶的作用

1. 成人至少采集两套,即双抽四瓶。

 一套血培养是指从同一穿刺点采集的血液标本,分别注入多个血培养瓶,通常是注入需氧瓶和厌氧瓶。血培养多套送检的意义主要是增加培养血量提高检出阳性率,多点采集有利于判断污染菌。为什么成人患者建议常规采集厌氧瓶呢?根据文献报道,厌氧瓶除了可检出厌氧菌,并且对临床常见的葡萄球菌属、肠杆菌目等兼性厌氧菌以及苛养菌的检测有优势。厌氧瓶与需氧瓶互相补充,可提高检出率,缩短报阳时间。

五、血液采集、采血量和血瓶运送

1. 血液采集    建议从外周静脉穿刺采集(除怀疑CRBSI或细菌性心瓣膜炎的患者),切忌从留置的静脉或动脉导管、或静脉输液侧肢体采集,否则可能出现病例一的结果,不能找到真正的病原菌。建议单独采集,如同时送检多个检验项目,须最先采集血培养标本。严格和规范的消毒可降低血培养污染率,血培养瓶的消毒:去除血瓶上的塑料帽(接种血液标本后塑料帽不用回盖,可丢弃),用75%酒精消毒顶部塑胶塞,勿用含碘消毒剂擦拭塑胶塞。皮肤消毒:采集者进行常规手卫生消毒并佩戴无菌手套;拟采血部位的皮肤消毒:根据患者年龄、过敏史选择适宜消毒剂,消毒皮肤面积直径约为6-7 cm

2. 采血量    关于采血量以及血量不够时的措施已有小文提供建议。点击可看《如果采血量不足,血培养怎么送检?》

3. 血瓶运送    采集标本后须在两小时内常温送至实验室并及时上机,7:30-17:30送至检验中心一楼标本接收处,其余时间送至门诊二楼检验窗口。实验室接收后立即上机培养。

对临床有意义、有价值的血培养结果依赖于规范血培养标本的采集和送检。当血培养瓶报阳,实验室通过分级报告制度报告给临床,具体报告流程和报告解读可参看。点击可看《血培养报告解读》



本文编辑:小薇


来源: 贵州医科大学附院临床检验中心
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