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【冯仁丰】在糖尿病中心肌肌钙蛋白可作为心衰风险标志物

归去来兮 2023-3-23 11:12 AM 432人围观 技术


在糖尿病中心肌肌钙蛋白为心衰风险标志物

      冯仁丰




全球糖尿病发生率有显著的上升,国际糖尿病联合会估计在2021年已有5亿3千7百万成年人为糖尿病,预测到2045年增加到7亿8千4百万(1)。历史上,国际糖尿病联合会的预测没有过度声明过,2003年报告估计到2025年全球的发生率到3亿3千3百万。这些额外的病人会使所有卫生保健系统在管理条件和治疗并发症这两方面增加负担。


糖尿病的长期并发症包括:小静脉(微血管)视网膜病、肾病、和神经病理学、以及大静脉(大血管)疾病,后者归因于心脏、脑、和外围血管病。心脏并发症不仅展现了缺血性心脏病的风险增加,而且与糖尿病非常相关,与没有糖尿病个人比较,糖尿病患者心衰风险增加了2倍(2)。心衰本身引起了大量未知的症状,预后很差,具有5年的生存甚至更差于许多最常见的癌症(3)


循环心肌肌钙蛋白超越了在急性冠脉综合征中的传统使用,已经发现在许多其他心脏病变下,包括整个心衰,范围从急性代偿失调的心衰到稳定的心衰,具有保留射血分数(4)。尽管它们释放的机制依然不明确,但依然能够观察到这些升高是进行中亚临床心肌损害。无论原因,重要的是,它们的浓度看来独立增加利钠肽预测早期心衰的能力,包括糖尿病 (5)。一些心衰导则现在提议使用该检测,对心衰阶段进行分类(6)


自1980年以来的社区动脉粥样硬化风险(The Athreosclerosis Risk In Communitities,ARIC)的研究,已经在4个美国社区回顾性地随访了社区个体,在许多研究中都证实了提供了丰富的糖尿病相关知识,包括疾病的具有形成心衰的角色。它已经建立了HbA1c和严重心衰间的联系,无论有无冠心病(7),很差的血糖控制与前临床到明显的心衰进展有联系,特别对老年病人。在ARIC研究中,较长时间的糖尿病,也许是可预测的,对形成糖尿病并发症的风险,和太多地发现是发生心衰的风险(8)。分别地,ARIC组也发现,有11%的糖尿病病人,具有高敏心肌肌钙蛋白T(cTnT)值,处于或高于检测方法开始的正常的99%百分位数(14 ng/L),这是对他们随访6年的,较非糖尿病个体高出2到3倍的发生率,这是调整了其他心血管风险因子后(9)。转而,升高的cTnT浓度随后预示了心衰和死亡二者的风险增加,无论糖尿病的状态;但具有升高的cTnT糖尿病病人一起,总体上最差;与非糖尿病并具有低cTnT的个体相比,看来形成心衰要大6倍(9)。反常识地,排除具有cTnT浓度> 30 ng/L的个体,没有明显地改变这些发现。


本期临床化学杂志,进一步分析ARIC数据组研究,是否较长时间的糖尿病与具有亚临床心肌伤害增加的可能性有关,再次以cTnT浓度≥14 ng/L判断(10)。本研究作者发现,升高的cTnT浓度,来自非糖尿病的个体的5.4%,到至少有15年糖尿病病人的31%,中等糖尿病持续时间的病人在这两个极端之间稳步上升。经调整其他心血管风险因子后,糖尿病≥15年病人,较在第一个5年随访诊断、和无糖尿病一些人具有风险9倍的那些人比较,升高cTnT浓度的有约4.5倍的较高风险。延伸这个最后的观察,特别有兴趣的是,作者发现新出现糖尿病的,与不是糖尿病的个体比较,已经与升高cTnT浓度的,有1.9倍相对风险。这加到长期存在的假设,2型糖尿病是心血管疾病的定时炸弹,在得到糖尿病前,这个风险形成在数年前。


如这里发表的一个研究,经常会提出问题。一个是,是否发现的,看来在所有敏感的肌钙蛋白检测不仅仅是 troponin T,是可概括的。确实,有原因去设想,为什么这会不是一个案例(事实)。例如,在一个一般人群研究中,罗氏cTnT与雅培公司的敏感心肌肌钙蛋白I (cTnI)试验之间的r2低至9.5%,cTnT与糖尿病的相关性比cTnI更强(11)。但是,还是ARIC研究,提供了进一步的了解,通过确认,在糖尿病个体中,cTnT或cTnI检测值处于最高的(>90%)百分位数(巧合地也是Roche和Abbott检测)可对每个个体预示随后,与低于50%百分位数的那些个体比较,约有3倍的心衰风险(12)。另外,无论糖尿病的状态,二者标志物似乎正以互补的方式进行,以至二者均处于最高的百分位数,未来心衰住院的相对风险上升,超过了或是cTnT还是cTnI单个(13)


另一个问题是,可以做什么,是预防还是治疗长期糖尿病病人形成的心衰。确保,尽可能少的人在一开始就患上2型糖尿病,这可能是首选的治疗方案,但国际糖尿病联合会说明的,近期和未来该疾病的预示发生率,这个方式不可单独依赖。病人已经被诊断为糖尿病的,已知cTnT与微血管并发症(血糖控制和高血压)有更紧密的关系,超过心血管风险因子如LDL胆固醇(9),所以它会被想象,antihypertensive抗高血压和降血糖药物具有最大的潜在性,去缓慢它的升高,并也许然后与心衰风险有关。关于口服降糖药物,sodium glucose cotranaporter 2 inhibitor class of drugs钠葡萄糖共转运体2抑制剂类药物(注,即今天的如达格列净药物),这方面是非常有希望的。作用的模式是通过防止肾对葡萄糖的重吸收,以及改善糖尿病的血糖控制,它减少了有或无先期心脏病史病人的心衰住院(14)。令人鼓舞的是,一个这样的药物卡格列净(canagliflozin),已经说明,在2型糖尿病可以很大地预防N-端前B型利钠肽和cTnI二者的升高,通过对照组在2年时间里的实验(15)


  总结起来,有快速累计的证据,明确了在预测和治疗糖尿病心衰中心肌肌钙蛋白的角色。可以设想,在未来,检测高度敏感的心肌肌钙蛋白对糖尿病病人有多种目的:协助评估所有病人的心衰;成为证实新诊断2 型糖尿病病人的协同诊断伴侣,他们会在早期使用一个新的达格列净药物中得到好处;被用作度量如何成功地治疗介入,在糖尿病病人的整个生命中防止它的升高。


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参考文献


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微信公众号:冯仁丰


来源: 冯仁丰
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